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はてなキーワード: 内科医とは

2024-07-18

進行した認知症患者誤嚥肺炎とは延期可能老衰である

誤嚥肺炎という病気がある。

ガイドラインでは、誤嚥リスクのある宿主に生じる肺炎、と定義される。

そのうち最も多くを占めるのは高齢かつ進行した認知症患者発症する誤嚥肺炎である

内科救急で最も多く経験する疾患で、入院で受け持つ頻度もかなり高い。

特異なことに、最も多く接する疾患の一つでありながら、専門家存在しない。

肺炎から呼吸器なのかといえば、呼吸器内科医は認知症への対応は専門ではない。

精神科認知症診療業務範囲に含まれるが、身体疾患が不得手である

神経内科医は嚥下認知症を専門領域の一つとするが、絶対数が少なく、専門領域が細分化されている。

そんなわけで多くの場合内科医が手分けして診療することになる。

そういうわけだから誤嚥肺炎に対する統一的な見解はない。ガイドライン2013年から更新されていない。また誤嚥肺炎に関する文献や書籍はあるし、質の良いもの出版されているが、多くは診断、治療、予防に重きを置く。価値観に深く踏み込んだもの殆どみない。患者自身が何を体験しているか推定している文章殆ど読んだことがない。

病状説明も僕が研修医でほかの様々な医師説明を聞いても、肺炎です、誤嚥が原因です、抗菌薬で治療します。改善しないこともありますし、急変することもあります、といった通り一遍説明以上のことを聞いたことは殆どなかった。

当然ながら国家試験の出題範囲にも入っていなかった。

もっともよく経験する疾患でありながら、どうするべきかの具体的な方針大学教育でも研修医教育でも提供されないのだ。

にもかかわらず、認知症患者誤嚥肺炎は最も多い入院かつ、その患者入院期間が長い傾向にある。入手可能データだとおおよそ一か月の入院となる。死亡退院率はおよそ15-20%で、肺炎としては非常に高い。疫学については良いデータがないが、専門病院などに勤務していなければ、受け持ち患者のうち5人から10人に1人くらいは誤嚥肺炎が関連している印象がある。

誤嚥肺炎は、進行した認知症患者ほど起こしやすい。そして、誤嚥肺炎を起こすことでさら認知機能が低下する。しばしば経口摂取が難しくなる。そして自宅や施設退院することが難しくなり、転院を試みることになる。

転院待ちのためにさら入院期間が延びる。

典型的には進行した認知症を背景に発症するので、意思決定を本人が行うことができない。患者施設入居者であることも多く、施設職員がまず来院する。その後家族が来院して、話をする。肺炎であるから治療可能な疾患の前提で話が進む。進行した認知症治療不可能な疾患があることは意識されない。

ここでは、進行した認知症、つまり意思決定能力があるとは考えられない患者、今自分がどこにいて、周りの人がだれであって、自分の状況がどうであるかを理解できないほどに進行した認知症患者、と前提する。

退院してもらうための手段、という意味では治療は洗練されてきている。口腔ケアを行い、抗菌薬を点滴する。嚥下訓練を含めたリハビリテーションを行い、食事を早期から開始し、食形態誤嚥しづらいものに変える。点滴を早期に切り上げて、せん妄リスクを減らす、適切な栄養療法を併用して低栄養を防ぐ…。

そういったことを組み合わせると、退院できる可能性は高まる身体機能食事を再開できないレベルまで低下することはあまりない。

しかしそこまでして退院した患者は、以前の身体機能認知機能を取り戻すわけではなく、少し誤嚥肺炎を起こしやすくなり、活動制限がかかり、介護をより多く要するようになり、認知機能さらに低下して退院していく。

から人によっては一か月とか半年後に誤嚥肺炎を再び発症する。

家族医師は以前と似たようなものだと考えている。同じような治療が行われる。

そこに本人の意思はない。本人の体験がどうなのかを、知ることはできない。

というか、進行した認知症で、ぼくらと同じような時間感覚があるのだろうか。

本人にとって長生きすることの体験価値があるのか、ないのかも知ることは難しい。

 というのは逃げなんじゃないか

状況認識ができなければ、そこにあるのは時間感覚のない快・不快感覚だけではないか。だとすればその時間を引き延ばし、多くの場合苦痛のほうが多い時間を過ごすことにどれほどの意味があるんだろうか。

なぜ苦痛のほうが多いかといえば、状況を理解できない中で食形態がとろみ食になり(これは美味とは言えない)薬を定期的に内服させられ(薬はにがい上、内服薬をへらすという配慮がとられることはめったにない)、点滴を刺され、リハビリをさせられ(見当識障害されている場合、知らない人に体を触られ、勝手に動かされる)、褥瘡予防のための体位変換をさせられ、せん妄を起こせば身体拘束をされ、悪くすると経鼻胃管を挿入される(鼻に管を入れられるのは、快適な経験ではない)

どちらかといえば不快であるこれらの医療行為は、治療という名目で行われる。

この治療は、肺炎治療するという名目の元に正当化される。

多くの医師は疑問を抱かずに治療する。治療される側も、特にそれに異をとなえることはしない。異を唱えるだけの語彙は失われている。

仮に唱えたとしても、それはせん妄認知症悪化としてとらえられてしまう。

老衰過程が長引く苦しみがあり、その大半が医療によって提供されているとは考えない。

 ここで認知症というのは単なる物忘れではないことを説明しておく。それはゆっくりと進行する神経変性疾患で、当初は認知機能、つまり物忘れが問題になることが多いが、長期的には歩く能力、座る能力食事する能力が失われ、昏睡状態となり最終的には死に至る疾患である

 多くの内科医はこの最後の段階を理解していない。肺炎入院したとき認知機能について評価されることは稀だ。

実際には、その人の生活にどれだけの介護必要で、どのくらいの言葉を喋るか、笑顔を見せることがあるか、そうしたことを聞けばよいだけなのだけど。

進行した認知症入院するのがどのような体験か、考慮されることはめったにない。

 訴えられるかもしれないという恐れの中で、誤嚥リスクを減らし、肺炎治療するべく、様々な医療行為が行われる。身体が衰弱していくプロセスが、治療によって延長される。

 医療において、患者権利尊重されるようになってきた。僕らは癌の治療を中断することができる。良い外科医を探すべく紹介状を書いてもらうこともできる。いくつかの治療法を考慮し、最も良いであろうと考える治療選択することもできる。

 しか患者自身認知機能を高度に障害されてしまった場合はそうではない。医師が何を希望するかを聞いても、答えてくれることはないし、答えてくれたとしても、状況を理解できないほどに認知機能が損なわれている場合は、状況を踏まえた回答はできない。

 そこで「もし患者さん本人が元気だった時に、このような状況をどうだったと考えると思いますか」と聞くこともある。(これは滅多に行われることはない。単に、どんな治療希望しますか、と聞くだけだ。悪くすると、人工呼吸器を希望しますか、心臓マッサージ希望しますか、と聞かれるだけだ。それが何を引き起こすかは説明されずに)

しか問題があって、認知症が進行するほどに高齢患者家族もまた、高齢であって、状況を適切に理解できないことも多い。また、記憶力に問題があることもしばしばあって、その場合は話し合いのたびに最初から話をしなければならない。このような状況は、人生会議の条件を満たしていない。もしタイムマシンがあれば、5年前に遡れば人生会議ができたかもしれない。

 親類がいればよいが、これからの世の中では親類が見つかりづらかったり、その親類も疎遠であったり、高齢であったりすることも多いだろう。

 そうした中では、理解が難しい場合も、状況を理解して改善しようという熱意に乏しい場合も、(本人の姉の息子がどのように熱意を持てるだろうか)、そして何より、医師が状況を正確に理解し彼の体験想像しながら話す場合も、めったにない。

 意思決定において、話し合いは重要視されるが、その話し合いの条件が少子高齢化によって崩されつつあるのだ。

 無益治療、という概念がある。

「同じ治療をしても100回に1回も成功しないであると推定されること」

「その治療を行っても、急性期病院から退院できないこと」

この二つを満たすことが無益治療定義である。この概念提唱した、ローレンス・J・シュナイダーマンと、ナンシー・S・ジェッカーは、脳が不可逆的に障害された患者対象としている。

彼らはいかなる経験をすることもないから、治療による利益を得ることもない、だから無益治療倫理的に行うべきではなく、施設ごとにその基準を明示するべきだ、というのが彼らの主張である

高度に進行した認知症患者誤嚥肺炎治療は、厳密な意味での無益治療ではない。彼らは何かを体験する能力があるし、半分以上は自宅や施設に帰るだろう。自宅や施設では何らかの体験ができる。体験を感じる能力も恐らく完全には損なわれていないだろう。

この完全ではない点が、倫理的な空白を作り出す。

痴呆から認知症/物忘れと名前が変化したことは一因だろう。

そこで死に至る疾患である印象が失われた。

専門家の不在は、価値の普及を妨げた。病状説明の型がある程度固まっていれば、それがどのような形であれ、専門家集団によって修正され得ただろう。ガイドラインは不十分である医療ガイドラインエビデンスのまとめと指針である。つまり誤嚥肺炎の診断・治療・予防であり、その価値に関する判断はしばしば言及されない。ガイドラインはないにしても、診断・治療・予防に関して役立つ本はある。ただ、価値踏み込む場合も、基本的にはできる限り治療するにはどうすればよいか、という観点である

人生の最終段階における医療ケアの決定プロセスに関するガイドライン人生の最終段階における医療ケアに関するガイドライン存在するが、そもそも高度な認知症合併した誤嚥肺炎が、人生の最終段階と解釈されることはめったにない。だからこのガイドラインを用いた話し合いができることは少ない。また、多くの医師は、押し付けられた仕事認識していることから、じっくりと時間をとって家族と話をすることはなかなか期待できそうにない。多忙であればなおさらである

さらに状況が不利なのは、個々の病院Key performance indexは、病床利用率であることだ。

認知症患者誤嚥肺炎は、しばしば酸素必要とし、時に昇圧剤やモニター管理を要するなど重症であることが多く、入院期間が長くなる。そのため、看護必要度を取りやすい。多くの病院は、その地域病院が不可欠であることを示す必要がある。不可欠であることの証明に病床利用率と、看護必要度使用される。そのため、誤嚥肺炎患者を引き受けない理由はない。救急車の使用率も高く、数値上は確かに重症であるので、病院経営上は受け入れておきたい。

 介護施設に入所した場合は、誤嚥肺炎の死亡で敗訴し、2-3000万円の支払いを命じられる訴訟複数あることもあって、搬送しないという選択肢は難しいだろう。

 介護施設から搬送された患者誤嚥肺炎であることは多い。その一方で、こういった場合家族が十分な話し合いの時間を割けないことが多い。片手間でやっている医師も、長い時間をかけて説明したくはないので、お互いの利益が一致して肺炎治療が行われる。

 一方、最近増えている訪問診療は、誤嚥肺炎治療を内服で行うとか、そもそも治療を行わないという選択肢を提案できる場である。そこには期待が持てる部分もある。定期的な訪問診療でそうした話がしっかりできるかといえば難しいが、可能性はある。ただ、訪問診療医になるまでに、誤嚥肺炎に関する専門的なトレーニングを受けるわけではない点が問題になる。しかし家での看取り、という手段を持てるのは大きいだろう。

 

訪問診療を除けば、医療の側からこの状況を改善することは殆ど不可能なように思える。

 病院経営構造施設訴訟回避医師不勉強説明不足、そしてEBM患者中心の医療を上っ面で理解したが故の価値という基準の不在、めんどうごとを避けたい気持ち多忙さ、患者自身自己権利利益を主張できないこと、家族意思決定能力の乏しさや意欲の乏しさ、こうした問題が重なりあって、解決は難しいように思える。

現在誤嚥肺炎入院担当する主な職種である内科医は、糖尿病外来診療を主たる業務とする内分泌代謝内科という例外を除いて、減少しつつある。

専門医制度煩雑になったからというのもあるが、ぼくは少なから認知症高齢者の誤嚥肺炎診療したくないから、希望者が減っているのだと思っている。確かに診療をしていると、俺は何をやっているのだろうか。この治療に何か意味があるのだろうか、と考えることがあった。同じようなことを考えている医師は少なからずいる。露悪的なツイートをしている。しか構造上の問題点について踏み込むことはそこまでない。

僕は構造的な問題だと思っていて、だからこういう文章を書いているわけだ。

進行した認知症患者誤嚥肺炎とは延期可能老衰である、という共通認識が広がれば、状況は変化してくるかもしれない。事実認知機能が低下していない高齢者で、延命希望しない方は多い。その延命意味は具体的に聞けば、かなりしっかりと教えて頂ける。

誤嚥肺炎診療は、所謂延命解釈することが可能範疇に入ると僕は考えている。

後期高齢者医療自己負担額一割と、高額療養費の高齢優遇の組み合わせを廃止することや、診療報酬改定によって、誤嚥肺炎入院加療の色々なインセンティブを調整することで、否応なしに価値が変化するかもしれない。そういうやり方をした場合、かなりの亀裂が生まれる気もするけど。

2024-06-29

批判レビューの行き先は

中世メルヘン世界舞台にした魔法ファンタジー漫画

唐突に「上司からセクハラで傷ついた女性キャラ」が出てきて男って本当に最低ですねみたいな描写があったので

説教色の強いリベラル漫画なっちまったな』って書こうとしたけど

こういうレビューって勝手に削除されるんだな

警告も報告も無しに消えてた

繰り返したらBANされるのだろうか

 

作者人格批判みたいなことはすべきでは無いと思うが、つまらない漫画をつまらないと言わせないのはちょっとおかしいんじゃ内科医

2024-06-12

都知事選小池VS 蓮舫みたいにクソメディアが煽ってるけどもっといい候補者いるだろ

政治家以外じゃ民間企業でどこいっても活躍できないような輩は政党わずクズ

そういう意味では、小池蓮舫もどっちもカス

でも今回の候補者、そうじゃない人材がちらほらいるのに、メディア馬鹿なのか?

石丸だって政治家にならないでもエリート金融マンだし

うつみ氏だって内科医だし

安野氏なんてAIバリバリエリートだし

それをおまえらクソメディア

ゴミVSゴミみたいな報道しやがって

小池なんか、壺政党から支持されてるやつがい勝負しますみたいな報道しやがって

おまえら何人だよ?韓国人なのか?クソゴミメディアがぁぁぁぁ

斜陽産業クソメディア未来なさすぎてどうせFランからしか応募ないんだろ?

日本ゴミカスメディアがぁぁぁぁ

メディア、まじでゴミクズすぎ

2024-05-26

anond:20240526190500

検診で女児が服を脱がされている。男性校医性的好奇心のために。そう思っている方がおられるようだが、そんなことはないと思う。

僕は消化器内科医として大腸内視鏡や造影検査でたくさんの方のデリケートゾーン仕事をしてきた。いまも在宅医として日々尿道留置カテーテルの挿入などしているが、そこに何か特別感情が生じることはない。

意識してきたのは「目の前の患者さんに必要処置をできるだけ少ない苦痛で」。

もちろん脱がされること自体苦痛になりうる。羞恥心への配慮は大切だが、それによって診療としての必要条件が満たせなければ結局患者さんの不利益になる。

少し前、AED使用する際に女性の胸をはだけることが許されるか話題になった。秒を争う救命処置と胸を隠すこと、どちらが優先されるべきなのか。ここに議論余地があるとは思ってもいなかった。

救命できなければ問題にされる、救命できても胸をはだけたことで問題にされる、こんな状況で誰が「若い女性」の救命処置に関わろうと思うのだろう。

の子供のころは上着を脱いで検診を受けるのは当たり前だった。そこに当人が疑問を感じることも保護者クレームもなかった。それは検診の意味をみんなが理解していたからか、あるいは医師に対する無条件の信頼があったからなのか。

今は、おそらく医師の視診・触診・聴診・打診に対する信頼度が下がっているのだろう。あるいはそれ以前に医師人間性に対する信頼が失われているのかもしれない。

一方で診断機器に対する信頼は厚い。保護者の多くは心疾患の除外診断にはエコーを、側弯の除外診断にはエックス線検査をすればいいと思っているはずだ。

これは医師患者の双方にとって望ましい状況ではない。しかしこの状況は、近年、医師が日々の診療カルテ画面見て「患者」をきちんと診察せず、検査結果だけで病気を診断してきた結果なのかもしれないとも思う。

でもこれは医師だけの責任にはできないとも思う。外来に溢れる多数の患者、待ち時間に対するクレーム、診断ミス処置合併症に対する訴訟リスク。これは日本健康保険制度に基づく医療提供体制のもの問題でもある。

患者医師の双方にとって最適な診療環境とはどのようなものなのか。医療に対して失われた信頼をどう取り戻していけるのか。あるいは、テック進化で、もうそんなもの必要とされなくなるのか。

2024-04-11

トナカイ内科医トナイカイ”

約 0 件 (0.19 秒)

もしかして:トナカイ内科医トナカイ

指定した検索キーワードをすべて含む検索結果は見つかりませんでした。

トナカイ内科医トナイカイ” に一致する情報は見つかりませんでした。

2024-03-29

"異界の内科医やないかい"

約 0 件 (0.13 秒)

"異界の内科医やないかい" に一致する情報は見つかりませんでした。

2024-03-09

俺の履歴書・上

俺は医局内でうだつの上がらない眼科医父親と、同じくうだつの上がらない乳腺外科医母親の一人息子として生まれた。

うだつの上がらない両親は医局内で粗雑に扱われており、かと言って開業する気概資金もなく地方郊外の関連病院を行ったり来たりしていた。

そのため俺はいつも都内にある母方祖母の家で過ごした。

スポーツも不出来で両親と同じく気弱な俺が平穏学生生活を送ることができたのは、幼稚園から高校までエスカレーター私立男子校に進学したからだろう。

母校は俺が入学した時には既に開成筑駒などに大きな差をつけられていたが、同級生には芸能人経営者の子息がたくさんおり、彼らとの格差を感じずにはいられなかった。

高校卒業した俺は1年間の浪人を経て都内私立大学医学部に進学した。

大学時代一年目は強制的寮生活となった。

部屋の先輩はスポーツ推薦で入学した他学部学生であり、俺とは全てが真逆だった。

合コンに明け暮れ、大量の酒を飲み、それにも関わらず部活で結果を示していた。

先輩は善意から俺を合コンや遊びに連れて行ったが、お互いに気が合わないとわかってからコミュニケーション殆どなくなり、寮から出られる二年目以降は祖母の家に帰った。

大学卒業した俺は東京を離れ地方総合病院にて初期研修に入り、そのまま内科の道に進んだ。

当初は呼吸器の道に進もうと考えていたが、実習中に見た気管支内視鏡のおぞましさと患者の辛そうな様子を見てやめた。ちなみに内科のローテート中でもこの気管支内視鏡を目にするのが一番嫌だった。

消化器に進んだころ、病院薬剤師をしていた妻と知り合った。

内視鏡指導医が義父と友人であり、俺を紹介したのであった。

妻は俺が女性経験がないことを知ると「その歳で…?信じられない…」とドン引きしていた。

結婚式の際、地方で代々事業を営み財力もあり顔の広い義父の招待客でホテルが埋め尽くされる中、隅っこで父と母が小さく座っていた。

結婚後、妻との営みは片手でちょうど数えられる回数しかなく、妻は俺の性的能力の低さを侮辱し俺は男性機能喪失した。

そのため俺と妻の間には子供がいない。

完全な家庭内別居が始まり、消化器内科医として一人前になった頃にちょうど病床の母が亡くなった。

乳腺外科医の母は遠隔転移を起こした乳がんにより亡くなった。

見舞いも拒む妻は当然葬儀の日にも予定を入れており、俺は一人で東京に向かった。

通夜葬儀を終え家に帰る新幹線の中で人生の虚しさを感じた。

続く

2024-02-22

田舎小学校中学校と県立高校卒業し、地元の期待を背負い東京大学教養学部文科一類に進学。

しかし、同じく(旧)司法試験国家公務員I種(当時)の合格を目指して伊藤塾にやってきた都会の中高一貫校卒の同級生や先輩の俗物さ(お坊ちゃんのくせに明らかに作り話のいじめ喧嘩飲酒喫煙などの中高時代犯罪自慢や学歴を引き合いに出さなければ同年代女子に強く出られない)に嫌気がさして法学部進学前に中退

地元国立大学医学部医学科を再受験して卒業し、日本医科大学附属の大病院にて研修研鑽を積んで再び地元に帰還。

今日も呼吸器内科医として地元の人々に医療提供する僕であった。

2024-02-17

よくある話と主治医ガチャの話

【よくある話】

もうだいぶ昔の話。

小さい病院で働いていた時に自分より年上の人が「専門医取得のため」とその病院にやってきた。申請必要な「論文が足りない」とのことだった。

他の科は指導医資格複数お持ちで(ネットでの発信/配信も盛んにされているようなので特定回避のため書かない)それでは足りないのだろうかとも思うくらいだったが、そこは個人価値観によるのですごいなあと最初は思っていた。

少し引っかかったのはマイナー学会資格や加入歴がとても多いことと職場転々としていることだった。

結果的半年で去って行ったのだが、昨今のいろいろな告発などを見かけて思うことがあったのでそれまでに起きたイベントを記録しておく(※自分の見聞によるものが大きいので証拠はない、中立性には欠ける)。

暴言

とにかく立場が明確に下の人間(患者研修医)へのあたりはとにかく強かった。そうした人間への暴言や謎の自信あふれる上から目線発言は事欠かなかった(録音などはなく伝聞)。

ただ正当性が全くないわけではないので完全に悪とまで言うこともできない。

ざっと挙げる

喘息/COPDの吸入薬が余った患者への当たりはとにかく厳しい。「当院治療効果は期待できない」とカルテに書かれて紹介状も書かれず(書かれた人もいたが)一方的に通院中止になった人も多かった、気持ちはわかる。

喫煙している患者も同様、まあこれも気持ちが分からなくはない。

だいたい「禁煙できないのであれば(吸入薬をきちんと使用しないのであれば)、治療効果が落ちてしまう」「治療しようとしている医師に失礼」「治療をきちんとしないのであれば、当院のような専門医機関で見る意味はない」という意味合いのことをとにかく強く言っていた。気持ちはわかる。

・吸入薬で動悸が出るため自己判断で休薬していた患者も「自分のこだわりが強く自分裁量で調整してしまうこともある」とカルテ記載一刀両断して通院中止にしかけた(たまたま周囲が気を利かせてそっと主治医変更)、誰のこだわりが強いのか判断が難しいね

・引き継いだ肺癌症例PD治療方針患者希望と一致していなかったことに対して怒りを覚えたのか、患者希望でもなく一方的に転勤した前医(同じ県内)にPS2~3の状態で紹介していた。そこまでするんだとは思うが希望があったのかもしれないし詳細不明

・ガムを噛みながら外来に入ってきた患者に「ガムを噛んで相手に応対することは自分不愉快だ。」と入室して早々に怒鳴る、これもわからなくはないけど怒鳴るメリットあるのかな

ICU担当の循環器内科医コンサルトに対して「こんな重症肺炎は高次医療機関に紹介すべきだ。ここで診るのは厳しいだろう。」と口頭でお返事。相手からの報告のみでカルテの返信記録もなく証拠はないが、ICU管理以上の高次医療機関あるのかな。

自身が外勤で不在中入院担当患者尿道カテーテル自己抜去が発生、病棟対応をした初期研修医は止血が得られて尿流出もあることを確認し、院内にいた別の当科医師に報告して経過観察にしていたが、戻ってきて報告を受けるなり「なぜすぐに泌尿器科に紹介しないのか。」と激昂。止血が得られていたことなどを説明したが、舌打ち、「使えねーな」と言い放った。このあと指導医即変更。

時間がずれ込んで当直帯に輸血することになった他科患者の輸血承認研修医が依頼したところ「俺の仕事じゃない!」と激昂して研修医電話で30分激詰め。院内ローカルルールでは時間外の病棟対応も当直医がすることになってはいたが特に明文規定もなくこの辺はどこまでを当直業務とするのか難しいなと思った。

記載がない

とにかくカルテ記載ほとんどない。オーダーは外来にしても病棟にしてもかろうじて出るが、ほとんどdo処方。方針も書いてないので誰も手を出せない。

外来では少なくとも10件以上が無記載で処方のみになっていて無診察処方ともとられかねない状態入院になると下にいた研修医がかろうじてカルテを書いていたが、早々に下につかなくなったうえ、病棟看護師にも威圧的な態度なため早々に誰も方針確認を出来なくなった。

コンサルトの返事も紹介状も書かないので彼が担当の日は部長が代行していた。

手技ができない

何の手技が出来るのか最後まで分からなかった。少なくとも胸腔ドレーン挿入は出来なかった。ドレーンは入れられるし指導も出来るということで研修医もドレーン挿入介助についたのだが、全く入れられずある時は手技を別の医者に変更になっていた。手を代わった先生によると皮下組織の剥離が全然できないまま、ドレーンをペアンでつまんでひたすら押し込んでいたらしい。EとIDのAttendがあっても出来ない手技はあるんだなというよくわからない驚きである。あとアナログな水封のドレーンバッグを当時使っていたが、仕組みが分からず水封に出来ずに使おうとしていた。

Ⅲ度気胸症例のドレーン挿入も出来なかったが、若い人だったのもあり局麻も十分に使わなかったのか痛みのために手技中に意識消失しかかっていたらしい(緊張性気胸のほんとうにまずい状況ではなかったようだが)。病状説明では「患者喫煙をずっとしていたために胸腔ドレーンの挿入に手間取った。挿入時の疼痛についても喫煙の影響だ。」と発言(そもそも説明記録がないので証拠はない)、そんな事実は今のところ自分は知らないがひょっとしたらそういうエビデンスがあるのかもしれない。

点滴、採血看護師がやっていたのでそのあたりはわからないが、抜鉤は出来なかった(縫合は不明、抜鉤器は病棟看護師が使い方を教えたらしい)。

連絡がつかない

報告しないと激昂する割に電話はとにかくつながらなくなることが多い。外来が終わると姿が見えなくなるので外食でもしているのではと言われていたがどこにいて何をしていたかはわからない。

世知辛い世の中である

何もしない

入院患者はとにかく増やす。「入院を増やして収益に貢献する」と息巻いてとにかく自分担当入院させるもののそのあと何もしない。検査や点滴、処方のオーダーもしないので研修医がオーダーを入れていて、指導がつかなくなったあとは自分でしていたが、病状説明方針決定もしないので抗菌薬が延々行き続ける、入院日数だけ増えていき収益に貢献するどころか負債になっていく患者が積まれていった。結局別の医者担当変更して退院調整せざるを得なかった。

人の話は聞かない/自分の非は認めない

外来患者には延々自分から話をしていて全く話を聞いてくれないと毎日のようにクレームが来ていた。その上外来時間は長時間になり待たされる/話を聞いてもらえないの状態から激怒する患者も多かった。こちから何を言っても非は認めないので周囲から指摘することはすぐになくなった。

結局この状態なので論文どころではなく病棟担当からも外れたので早々に転職活動をして去って行った。

病棟放置されて死んだ人も実際いる。

それでも世間を騒がせる医師と異なったのはここが内科であったことだ。内科は直接手技で死なせる/後遺症を負わせることは外科と比べると少ない。内科の薬も手術よりはリスクが低いのでリカバーがきいてしまう。誰かが修正すればどうにかなってしまうのだ。

その場の犠牲は少ない代わりにそんな人間がどこかで医療をすることは続く。自分には良いのか悪いのか分からない。

SNSなどを見ていると感謝されたというような投稿も見かける。自分が見たのもだいぶ昔なので変わったのかもしれない。

主治医ガチャ

世間をにぎやかしている医師もそうだが、患者からみると一目見ただけではおかしいかどうかはわからない。特に紹介状なしで受診すれば医者が選べることはほぼない。そのなかで当たりか外れかなんて事前に誰も分からない。

紹介状指名でもしない限り無理だ(指名しても当たるかはわからないが)。ソシャゲガチャに等しい。

全員を知らないが、医者基本的に話を聞くスタンス外来にいるし、喧嘩をすることはメリットが少ないので好んでしない人は少なくない(と信じたい)。

いろいろ批判が来そうだが客商売の側面はどうしてもあるので、患者相手普通はそうはならないのだ(時と場合にもよるが)。

話がかみ合わない。喧嘩になる。普段外来でもないわけではないが、そうなることが多いなら担当変更など考えても良いのかもと場末医者は思う。

誹謗中傷したいわけでもない。世の中極端ではなくとも危ない医者はいる。そうでないまともな医者もたくさんいる。

犠牲になる人が一人でも減ることを願う。

2024-01-30

ソフトウェアエンジニアエンジニアですって言って何が悪いのか

フランス料理を作る人や寿司を握る人が料理人を名乗るのはいい。

内科医でも肛門科医でも医者を名乗っていい。

なのになぜソフトウェアエンジニアエンジニアを名乗ってはいけないのか。

スーパーマーケットスーパーと言うのと違い、上位概念を用いているだけで全く間違いではない。

エンジニア警察軽犯罪法一条一五号により罰せらるべきである

2024-01-19

anond:20240117152005

でも内科医に「カルテ手術科にまわしますね」っていわれたらすわ手術だ!っておびえるじゃんおまえ

2023-12-26

俺にも春が来るぞ!

子持ちの同僚や恋人のいる若い初期臨床研修医、専攻医たちのためにクリスマスイブ病院で当直してた30代前半の独身内科医

クリスマスが明けてから地元同級生女の子からLINEが来た。

連絡を取るのも10年ぶりくらいの子

最初他愛無い話してたけど「クリスマスは予定あった?」みたいな話されて「予定もなかったから当直してた」って返したら「私も似たようなもんだよー」って来た。

年末年始帰省するから会おうよ!」って言われたから「同窓会参加するでしょ?」って返したら「その前かその後に二人で会お!」って言われた。

もうアムウェイ統一ビットコインも廃れたよな?

ようやく春が来たかもしれないぞ!

2023-12-18

生保患者診たくないんで、内科医辞める。

生保患者時間外に来る

俺の働いてる市の生保受給者人口の1.5パーセント前後。うちの受診患者無作為に調べてみても、大体そのあたりの数字に落ち着く。

ところがこれが夜間だと、その割合がぐっと跳ね上がる。

日中外来に来てくださいねー」と言っても無駄。次にお会いするのはやっぱり時間外。

 

生保患者未明に来る

午前1-5時あたりは元々患者の少ない時間である生保患者はなぜか、この時間を狙ったかのように集中する。

ちなみに一般人で変な時間に来る人は、ホンモノ(本当に病気がある場合)が多く、こちらも身構えてアドレナリンが出るのだが、

生保だと軽症であることがほとんどで、仮眠時間を取られ体力が削がれる以上に気力が萎えること甚だしい。

 

生保患者救急車で来る

時間外のうち救急車で来る人は1-2割だが、生保に限れば4-5割程度になる。

救急から入電「○○○さん、△歳、男性、自宅で気分不良…」

スタッフ間に漂う、ああまたあいつか、という空気

自宅で気分不良?たいがい酒酔いか過量内服、それかいもの不定愁訴である。酔って転倒する奴も多いな。

 

生保患者は軽症・無所見者が多い

救急車から歩いて降りてきたって、それどんな冗談ですか。

 

生保患者は何回も来る

週に3回とか普通。日に二回もたまに。

「あそこじゃ十分診てくれなかった」と日に複数施設ハシゴする者も。もちろん全部時間なのは言うまでもない。

 

生保患者入院を迫る

残念、それを決めるのはセンセイたちの仕事です。

きついか入院させてくれ?だってあん検査も診察所見も全部正常ですやん。

 

生保患者勝手退院する

以前救急外来から引き取った生保患者、次の日には勝手に帰ってやがった。

病室に仲間を呼び込んで苦情が来たり、トイレ煙草吸ったりする者も。

 

生保患者は何箇所も受診する

生保が診察券を出すところを目にしたことがあるが、財布の中は「○○整形外科」「△△ハートクリニック」「××内科」…と診察券でパンパン

方々で鎮痛剤や向精神薬を過剰に処方されてるのは明白。

以前、生保医療費が3倍というニュースがあって、怪我病気が多いからそのくらいは普通なんて言われてたけど、

これだから花畑は困るんだよねー。

 

 

ここで、困った人が普通よりちょっと多いだけか、一部の人間が極端な悪さをしているだけで多くの生保患者日中普通受診してるんだろ?

という声が聞こえてきそうである。そうであればよかった。

 

俺の通常外来に来てる生保患者の大半が服薬もきちんとしてないし、予約した時間に来ないし、とにかく病気に対する意識が薄い。

それを指導するのがお前の仕事だろ、って?ええ。頑張ってましたよ、これまではね。でももう飽きた。

いままで何してたの、って感じの人ばっかだし。慎ましい難病患者貧困患者高齢者、なんてのは幻想

 

もうこいつらに必要医療といったら、疫病の感染源にならないとか、不慮の事故で死なないとか、その程度っしょ。

Y本病院みたいに囲い込んでカテーテル実験台にしたとか、いいじゃん。もうどっかで囲い込んでくれ。そして外に出さないでくれ。

 

俺が助けたいのは善良な人間なんだ。ちゃんとした人たちのためなら、当直明けの勤務だって頑張れる。でももう無理。

てなわけで今年いっぱいで辞める旨を院長に伝えてきた。病理放射線臨床検査などの、診察のない部門での再出発を考えてる。

 

自身最初は戦おうとしたこともあった。

こっちにきてからも三人、悪質生保ブラックリスト送りにしたけど、物凄く大変だった。

殴ってくれたら無条件で受診拒否なんだが、奴らその辺は上手いんだ。

2023-12-14

anond:20231214121553

普通に依存アスリートとかが治療受けてるってニュースなってたりしてるんだから専門医受信しろって話だぞ。

健康診断内科医適当に流してきたか治療法がないって、発想が頭悪すぎるよ。

2023-12-08

2、3分話して検査して薬出すだけの内科医眼科医報酬は下げろ

楽して稼ぎ過ぎだろ。

歯科医治療報酬は上げろ。どう考えても赤字だ。

2023-12-07

anond:20231207165314

ウイルス性なら、風邪インフルエンザでもなるし、

神経性なら、脳卒中頸椎損傷もあるし、

血液性なら、カリウム過多もしくはカリウム不足でもなるし、

原因はいろいろやある。

症状がでた時刻と回復した時刻、食事の時刻、睡眠の時刻をしばらく記録して、

まずは内科医相談を。

2023-11-26

婚活の条件を考えてみた

34歳、身長163cm、ガリガリブサイク

学歴私立医学部卒、職業は消化器内科医総合病院勤務医)であり将来的に父のクリニック(千葉県北西部)を継ぐ予定(長男一人っ子)。

年収は卒後10年目の医師としては平均だが病院から収入とは別に自由に使える金がある。

素人童貞

ブライダルチェック済で検査結果に問題なし。

都内マンション千葉県マンションと戸建てあり。希望すれば新たな戸建ての新築orマンション購入可能

女性に求めること

・30歳〜同い年

身長158〜163cm

・歯並びが整っておりガミースマイルでない(遺伝矯正わず

・標準体重(50kg前後

大卒大学名、学位、専攻問わず

・二重(遺伝、整形問わず

休日以外の家事(週6日)

自分と血の繋がった子供を産むこと

自分と血の繋がっていない子供を産まないこと

・性行為の許容or風俗容認

ブライダルチェック受診

妥協

・定期的な休日及び祝日家事は受け持つ(一人暮らし経験あり)

普段家事代行サービスの利用は自由

家計家事育児に支障が出ず近所や仕事関係者の間で噂にならない程度の浮気容認

自分家族との同居、介護は一切なし

希望すれば女性家族との同居可

2023-11-08

生殺与奪の権を握らせないで欲しい

私は高齢者医療に携わっている医者である。癌は見ず、難病認知症ばかり診る内科にいる。高齢者延命治療などが増田やXで話題である。その是非についてではなく、自分が日々感じていることを書く。

急性期治療と慢性期治療延命処置の違い、疾患ごとの違いなど、延命処置の中にもスペクトラムがあるが、私が関わるのはどちらかというと慢性期治療における延命処置胃瘻などの誰がみても延命と考える処置をするかどうかに直面することが多い。

高齢者に癌や致命的な心疾患などがなければいずれは寝たきりになり食べられなくなるタイミングがくる。経鼻や胃瘻栄養を投与したり高カロリー点滴などを継続しないと亡くなる状態になることがある。

その際、栄養投与を続けるかといった延命処置を行うかどうかを家族と話し合う。

実は高齢者積極的治療はあまりしないでおこうというのが現代の市中病院内科医師のトレンドではあり、昔とは違い今は家族延命処置希望しないことも多い。家族胃瘻や中心静脈栄養など希望しなければ生きるには不十分なカロリーである末梢点滴のみを続け、緩和的に看取る方針になることは多い。

私は10年以上医者をしているが、今でもこの延命処置をしない…自分が命を長らえさせることが出来るのにあえて行わないということを、まるで自分のその人を殺しているかのように思ってしまう。

もちろん延命処置をしないことは自然の流れに身を任せることであり、延命治療を行うことで本人の苦痛が増すのはわかっている。意識や理性がなくなっても痛みや苦しみはわかるはずだ。しかし私が命を捌いていいのかと常に思ってしまう。ICするとき延命治療を強く勧めるわけではないが、家族延命処置希望した場合はあまり止めないようにしている。

年次を経ても慣れず、逆に経験が増え、特に高齢者が急性期疾患を合併したときなどで、この人はこのままなら亡くなるが無理矢理栄養投与をしたり、人工呼吸器をつけたりすれば命だけは半年から単位で持たせられるだろうというのがより正確にわかるようになった。嫌な気分になることが増えた。そういう文字通りの延命可能なのに行わないと決定したときには命の形に触れる気がする。家族意見無視して栄養投与すれば生かせられるがそれをしない。家族延命を説得することが行えるのにしない。できるのにしないのは自分である。手の平大で少しどろっとした感触で、こぼれ落ちるのをそのままにする。

人の人生に関わるのは嫌だなぁと思いながら今日仕事を続けている。多分医者には向いておらず、一生慣れないままだろう。

2023-10-27

父は消化器内科医、母は小児科医でクリニックをやっていた。

俺は一人息子でもちろん内科医を目指していたんだけど、好きだった先輩と同じ外科に進み、現在膵臓・胆嚢・肝臓を専門にしている。

ロボット外科学を学ぶために留学している際に父親が倒れた。倒れる2ヶ月前に「脳腫瘍かもしれない…」とやけに暗い声で電話をされ、すぐに検査するよう言った。母には黙ってるように言われた。

倒れた後に母から電話を貰ったが、結局父は怖くて倒れるまで検査を受けていなかった。診断結果は胃がんで脳転移があった。亡くなったの約半年後。

父が最後意識があった時「〇〇(俺の名前)に連絡…患者の引き継ぎ…」と言っていたらしい。父は俺が外科医になることに何も言わなかったが、やはりクリニックを継いで欲しかったのだろう。朦朧とする意識で俺と働く夢でも見ていたのだろうかね。

みんなは親孝行しろよ。

anond:20231027115052

内科医研修医時代に人を切ってるんやで 人斬り以蔵だ

内科医外科医は人をナイフで切り刻んでて野蛮!」

とか思ってないのだろうか

2023-10-09

脂肪体重をとにかく楽に増やすには好きなもん食って太るのがいい

体重55kgの体脂肪率17%の除脂肪体重45.6kgだったのが、仕事辞めて運動全然せずに部屋でテレビ映画ばっか見ながら食べたいもの食べてたら、

わずか8ヶ月で体重65kgの体脂肪率23%の除脂肪体重50.0kgまで太り散らかした。

この頃は会う人会う人に「お前ほんと太ったなあ……」とハッキリ指摘されていた。

だがこの時点で除脂肪体重が約4.4kgも純増していることに気づき、かかりつけの内科医になぜか聞いてみたところ

いくら運動してないっていっても、10kgの重りを全身に付けながら日常生活送ってたようなもんだから当たり前。特に下半身にかなり筋肉ついたはずだよ」

とのこと

久しぶりにバッティングセンターに行ってストラックアウトで球速測ってみたら確かに生涯MAXより10キロも速くなっていた(ちなみに特に何かの訓練や練習せずに球速が半年10キロUPって野球部的にはまずありえない)


間もなく社会復帰し、

朝飯抜き、昼はカフェサンドイッチ、夜はサイゼ松屋で腹一杯になるまで食べる、

というサラリーマン生活に戻ったわけだが

それだけで異常なスピード体重が落ちていった。

最初の2ヶ月で体重は5キロ体脂肪率も5%落ちた(体重60kgの体脂肪率18%の除脂肪体重49.2kg)。


ステロイドを使わず真面目に筋トレしている人達が除脂肪体重1kg増やすのに死ぬ思いをしていることを考えると、一旦ガツンと太って普通に生活する方法結構いいのでは?

2023-09-09

医師免許」というのは一種しかなくて、外科医でも内科医でも医者医者。持っている資格は同じ。(歯科医とか麻酔科医だけ違うのかな?知らんけど。)「外科医」とか「内科医」っていう肩書きは、形式的には「本人が勝手に名乗ってるだけ」という言い方もできる。(まあ、実際には学会所属して界隈でそれなりに名前が知られていないと「もぐり」扱いされるけど。)

「〇〇学者」というのもそれと同じ。例えば「博士(理学)」のような資格は一応あるけど、「数学者」とか「物理学者」という肩書きは「本人が勝手に名乗ってるだけ」なんだよな。

学際的な分野の人は敢えて自分を「〇〇学者」とは名乗らないこともあるし。

それは何故かと言うと、そこまで専門性が高くなると、もはや「資格」を与えることのできる権威存在しなくなってしまうからなんだよな。医者学者は自らが権威となることを求められる職業であって、誰かに認められて立場を与えられてやる仕事じゃない。

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