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はてなキーワード: 認知症とは
動物虐待をする人は話が通じないから精神疾患を持っている可能性がある。だから精神科医、保健師、カウンセラーが対応するべきではないかというポストをXでみた。
フォローしている人だけど、このポストはすごい違和感があった。
話が通じない、動物虐待をする人は精神疾患だ、というのは精神疾患を持つ人への偏見だよ。
どんな精神疾患を想定しているんだろうか。認知症？知的障害？人格障害？
例えば認知症と動物虐待は関係ないよね。動物虐待をする人の中には認知症の人もいるのかもしれないけど精神疾患じゃない人もいるでしょ。変なスティグマ広めないでほしい。
動物虐待の問題の原因は、虐待する人への医療のフォローが足りないせいなのか？本当に？
そう思ってるなら自分がフォローに入るという話じゃなく、そのメンバーは「精神科医、保健師、カウンセラー」であって自分の職業である「看護師」を外すのはなぜ？
医療の中心メンバーにいるくせに、一生懸命問題提起して自分で犬保護までしてるくせに、結局自分は関係ない（しかも同じ医療職の仲間に責任押し付け）してるのが、本当に本当に残念で腹が立ってる。
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恐怖のアルコール その１ （酢を昼間から飲んでいた酒豪のクラスメートの謎がようやく解けた）
http://blog.livedoor.jp/beziehungswahn/archives/28140763.html
大学時代に酒豪のクラスメートがいたが、彼はよく酢を飲んでいた。
彼の机には酢の瓶がいつも置いてあり、コップについではガブガブと飲んでいた。
彼が言うには、酢がすごくうまいのだという。
しかも酢を飲むと集中力が高まり勉強がはかどるのだという（そんなことあるかいな）。
しかし、この謎が３０年以上も経ってようやく解けたのであった。
アルコールを飲み続けると、脳の神経細胞はアルコールの代謝産物である酢酸ばかりをエネルギー源として利用するように変化してしまうという論文が出たのである。
彼は、ブトウ糖よりも酢酸を好んで消費するようになった脳の命令に従って、昼間から脳のエネルギー源として酢を好んで飲んでいたのだ。
今、ようやくクラスメートの謎が解けたのであった。
「Increased brain uptake and oxidation of acetate in heavy drinkers」
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3613911/
.....................
もはや、脳が酢酸ばかりを利用し、ブドウ糖を積極的に利用しなくなっており、断酒によりエネルギー源にしていた酢酸が絶たれ、神経細胞のエネルギー産生が激減し、断酒が逆にアポトーシスを早めてしまったのだ・・・・・(；ﾟДﾟ)。
ウェルニッケ脳症前段階（認知症移行段階）＋断酒による酢酸の供給停止に伴う脳へのエネルギー源の途絶→（ウェルニッケ脳症へ発展。しかも、このステージをいっきに飛び越えて）→完全なる認知症（コルサコフ症候群やアルツハイマー病を含む認知機能低下をきたす病態の複雑な合併）へワープ完了。
そこに、もし、脳血管性の変化も加われば、病態は、さらに複雑なことになるであろう。脳へのエネルギー供給の激減によって、認知症へのワープ速度はさらに加速することだろう。
.....................
さらに、論文では、深酒を繰り返すことは、脳が酢酸ばかりを消費するようになるこの適応メカニズムが促進されるから非常に危険であり、深酒はやめねばならないと警告している。これらの現象を防ぐには、酒を飲む時はちゃんと食事も食べてブドウ糖を減少させないようにすることが大切だと著者らは述べている。
そして、この論文では、最後に、アルコール依存症の解毒時の禁断症状などを緩和するために酢酸を供給することが有益になるだろう。と締めくくられていた。
信者でもアンチでもない自分は率直にそう思った。アンチの言いがかりをいくつかに分けて反論してみる。
まずこれ。フォロワーの多い有名人が引用リポストしたら、＝ファンネルを飛ばしたことになるというのがまず理解できない。元の日記が、かかげ先生の言うはずのない暴言をさも言いそうな人柄であるように書いていたから、訂正せざるをえなかっただけだろうに。有名人はどれだけ悪口やデマを流布されようともスルーするのが美徳という風潮があるのが気持ち悪い。
これも正論のように聞こえるけど、揶揄したのではなく純粋に幻聴の症状が現れるものとして推測しただけでは？
幻聴は認知症でも現れる症状だが、それは年齢的に珍しいケースだし、より可能性の高い統合失調症を疑ったのだろう。
かかげ先生は精神病も風邪やインフルエンザと同じ誰にでも起きうる不調の一種とフラットに捉えているんだと思う。
それとは別に
事案扱いされたのは可哀想だけど
水筒斜め掛けが転倒時に危険だと、まだ多くの子供の親にも、多分警察官にも
そこまで広まっていないので
と思われてしまったのかも知れない。
６月１４日午後３時２５分ころ、田川市大字伊田付近で通行中の女児等が犯人から体を触られる事案が発生しました。犯人は年齢不詳の男です。
５月２５日午後２時００分ころ、糸田町の公園において、女児らが遊んでいたところ、見知らぬ男性から「こんにちは」と声をかけられた後、女児らの近くで小便をする事案が発生しました。
５月２３日午後５時００分ころ、田川市大字伊田の路上において、小学生男児が、見知らぬ女性から「お菓子あげるきこっちおいでよ。」等と声をかけられる事案が発生しました。
５月９日午後４時ころ、田川市本町の路上において、小学生男児が、見知らぬ女性から「どこ行くの」「ウチにおいで」「名前は」と声をかけられる事案が発生しました。
ガイドラインでは、誤嚥リスクのある宿主に生じる肺炎、と定義される。
そのうち最も多くを占めるのは高齢かつ進行した認知症患者が発症する誤嚥性肺炎である。
内科救急で最も多く経験する疾患で、入院で受け持つ頻度もかなり高い。
特異なことに、最も多く接する疾患の一つでありながら、専門家が存在しない。
肺炎だから呼吸器なのかといえば、呼吸器内科医は認知症への対応は専門ではない。
精神科は認知症診療が業務範囲に含まれるが、身体疾患が不得手である。
脳神経内科医は嚥下や認知症を専門領域の一つとするが、絶対数が少なく、専門領域が細分化されている。
そんなわけで多くの場合は内科医が手分けして診療することになる。
そういうわけだから、誤嚥性肺炎に対する統一的な見解はない。ガイドラインも2013年から更新されていない。また誤嚥性肺炎に関する文献や書籍はあるし、質の良いものが出版されているが、多くは診断、治療、予防に重きを置く。価値観に深く踏み込んだものは殆どみない。患者自身が何を体験しているかを推定している文章は殆ど読んだことがない。
病状説明も僕が研修医でほかの様々な医師の説明を聞いても、肺炎です、誤嚥が原因です、抗菌薬で治療します。改善しないこともありますし、急変することもあります、といった通り一遍の説明以上のことを聞いたことは殆どなかった。
もっともよく経験する疾患でありながら、どうするべきかの具体的な方針は大学教育でも研修医教育でも提供されないのだ。
にもかかわらず、認知症患者の誤嚥性肺炎は最も多い入院かつ、その患者は入院期間が長い傾向にある。入手可能なデータだとおおよそ一か月の入院となる。死亡退院率はおよそ15-20%で、肺炎としては非常に高い。疫学については良いデータがないが、専門病院などに勤務していなければ、受け持ち患者のうち5人から10人に1人くらいは誤嚥性肺炎が関連している印象がある。
誤嚥性肺炎は、進行した認知症患者ほど起こしやすい。そして、誤嚥性肺炎を起こすことでさらに認知機能が低下する。しばしば経口摂取が難しくなる。そして自宅や施設へ退院することが難しくなり、転院を試みることになる。
典型的には進行した認知症を背景に発症するので、意思決定を本人が行うことができない。患者は施設入居者であることも多く、施設職員がまず来院する。その後家族が来院して、話をする。肺炎であるから、治療可能な疾患の前提で話が進む。進行した認知症＝治療不可能な疾患があることは意識されない。
ここでは、進行した認知症、つまり意思決定能力があるとは考えられない患者、今自分がどこにいて、周りの人がだれであって、自分の状況がどうであるかを理解できないほどに進行した認知症患者、と前提する。
退院してもらうための手段、という意味では治療は洗練されてきている。口腔ケアを行い、抗菌薬を点滴する。嚥下訓練を含めたリハビリテーションを行い、食事を早期から開始し、食形態を誤嚥しづらいものに変える。点滴を早期に切り上げて、せん妄のリスクを減らす、適切な栄養療法を併用して低栄養を防ぐ…。
そういったことを組み合わせると、退院できる可能性は高まる。身体機能も食事を再開できないレベルまで低下することはあまりない。
しかしそこまでして退院した患者は、以前の身体機能・認知機能を取り戻すわけではなく、少し誤嚥性肺炎を起こしやすくなり、活動に制限がかかり、介護をより多く要するようになり、認知機能がさらに低下して退院していく。
だから人によっては一か月とか半年後に誤嚥性肺炎を再び発症する。
家族や医師は以前と似たようなものだと考えている。同じような治療が行われる。
そこに本人の意思はない。本人の体験がどうなのかを、知ることはできない。
というか、進行した認知症で、ぼくらと同じような時間の感覚があるのだろうか。
本人にとって長生きすることの体験の価値があるのか、ないのかも知ることは難しい。
というのは逃げなんじゃないか。
状況認識ができなければ、そこにあるのは時間感覚のない快・不快の感覚だけではないか。だとすればその時間を引き延ばし、多くの場合苦痛のほうが多い時間を過ごすことにどれほどの意味があるんだろうか。
なぜ苦痛のほうが多いかといえば、状況を理解できない中で食形態がとろみ食になり（これは美味とは言えない）薬を定期的に内服させられ（薬はにがい上、内服薬をへらすという配慮がとられることはめったにない）、点滴を刺され、リハビリをさせられ（見当識が障害されている場合、知らない人に体を触られ、勝手に動かされる）、褥瘡予防のための体位変換をさせられ、せん妄を起こせば身体拘束をされ、悪くすると経鼻胃管を挿入される（鼻に管を入れられるのは、快適な経験ではない）
どちらかといえば不快であるこれらの医療行為は、治療という名目で行われる。
多くの医師は疑問を抱かずに治療する。治療される側も、特にそれに異をとなえることはしない。異を唱えるだけの語彙は失われている。
仮に唱えたとしても、それはせん妄や認知症の悪化としてとらえられてしまう。
老衰の過程が長引く苦しみがあり、その大半が医療によって提供されているとは考えない。
ここで認知症というのは単なる物忘れではないことを説明しておく。それはゆっくりと進行する神経変性疾患で、当初は認知機能、つまり物忘れが問題になることが多いが、長期的には歩く能力、座る能力、食事する能力が失われ、昏睡状態となり最終的には死に至る疾患である。
多くの内科医はこの最後の段階を理解していない。肺炎で入院したときに認知機能について評価されることは稀だ。
実際には、その人の生活にどれだけの介護が必要で、どのくらいの言葉を喋るか、笑顔を見せることがあるか、そうしたことを聞けばよいだけなのだけど。
進行した認知症で入院するのがどのような体験か、考慮されることはめったにない。
訴えられるかもしれないという恐れの中で、誤嚥のリスクを減らし、肺炎を治療するべく、様々な医療行為が行われる。身体が衰弱していくプロセスが、治療によって延長される。
医療において、患者の権利は尊重されるようになってきた。僕らは癌の治療を中断することができる。良い外科医を探すべく紹介状を書いてもらうこともできる。いくつかの治療法を考慮し、最も良いであろうと考える治療を選択することもできる。
しかし患者自身が認知機能を高度に障害されてしまった場合はそうではない。医師が何を希望するかを聞いても、答えてくれることはないし、答えてくれたとしても、状況を理解できないほどに認知機能が損なわれている場合は、状況を踏まえた回答はできない。
そこで「もし患者さん本人が元気だった時に、このような状況をどうだったと考えると思いますか」と聞くこともある。（これは滅多に行われることはない。単に、どんな治療を希望しますか、と聞くだけだ。悪くすると、人工呼吸器を希望しますか、心臓マッサージを希望しますか、と聞かれるだけだ。それが何を引き起こすかは説明されずに）
しかし問題があって、認知症が進行するほどに高齢な患者家族もまた、高齢であって、状況を適切に理解できないことも多い。また、記憶力に問題があることもしばしばあって、その場合は話し合いのたびに最初から話をしなければならない。このような状況は、人生会議の条件を満たしていない。もしタイムマシンがあれば、5年前に遡れば人生会議ができたかもしれない。
親類がいればよいが、これからの世の中では親類が見つかりづらかったり、その親類も疎遠であったり、高齢であったりすることも多いだろう。
そうした中では、理解が難しい場合も、状況を理解して改善しようという熱意に乏しい場合も、（本人の姉の息子がどのように熱意を持てるだろうか）、そして何より、医師が状況を正確に理解し彼の体験を想像しながら話す場合も、めったにない。
意思決定において、話し合いは重要視されるが、その話し合いの条件が少子高齢化によって崩されつつあるのだ。
「同じ治療をしても１００回に１回も成功しないであると推定されること」
この二つを満たすことが無益な治療の定義である。この概念を提唱した、ローレンス・J・シュナイダーマンと、ナンシー・S・ジェッカーは、脳が不可逆的に障害された患者を対象としている。
彼らはいかなる経験をすることもないから、治療による利益を得ることもない、だから無益な治療は倫理的に行うべきではなく、施設ごとにその基準を明示するべきだ、というのが彼らの主張である。
高度に進行した認知症患者の誤嚥性肺炎の治療は、厳密な意味での無益な治療ではない。彼らは何かを体験する能力があるし、半分以上は自宅や施設に帰るだろう。自宅や施設では何らかの体験ができる。体験を感じる能力も恐らく完全には損なわれていないだろう。
この完全ではない点が、倫理的な空白を作り出す。
そこで死に至る疾患である印象が失われた。
専門家の不在は、価値の普及を妨げた。病状説明の型がある程度固まっていれば、それがどのような形であれ、専門家集団によって修正され得ただろう。ガイドラインは不十分である。医療系ガイドラインはエビデンスのまとめと指針である。つまり誤嚥性肺炎の診断・治療・予防であり、その価値に関する判断はしばしば言及されない。ガイドラインはないにしても、診断・治療・予防に関して役立つ本はある。ただ、価値に踏み込む場合も、基本的にはできる限り治療するにはどうすればよいか、という観点である。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドラインは存在するが、そもそも高度な認知症を合併した誤嚥性肺炎が、人生の最終段階と解釈されることはめったにない。だからこのガイドラインを用いた話し合いができることは少ない。また、多くの医師は、押し付けられた仕事と認識していることから、じっくりと時間をとって家族と話をすることはなかなか期待できそうにない。多忙であればなおさらである。
さらに状況が不利なのは、個々の病院のKey performance indexは、病床利用率であることだ。
認知症患者の誤嚥性肺炎は、しばしば酸素を必要とし、時に昇圧剤やモニター管理を要するなど重症であることが多く、入院期間が長くなる。そのため、看護必要度を取りやすい。多くの病院は、その地域に病院が不可欠であることを示す必要がある。不可欠であることの証明に病床利用率と、看護必要度は使用される。そのため、誤嚥性肺炎の患者を引き受けない理由はない。救急車の使用率も高く、数値上は確かに重症であるので、病院経営上は受け入れておきたい。
介護施設に入所した場合は、誤嚥性肺炎の死亡で敗訴し、2-3000万円の支払いを命じられる訴訟が複数あることもあって、搬送しないという選択肢は難しいだろう。
介護施設から搬送された患者が誤嚥性肺炎であることは多い。その一方で、こういった場合家族が十分な話し合いの時間を割けないことが多い。片手間でやっている医師も、長い時間をかけて説明したくはないので、お互いの利益が一致して肺炎治療が行われる。
一方、最近増えている訪問診療は、誤嚥性肺炎の治療を内服で行うとか、そもそも治療を行わないという選択肢を提案できる場である。そこには期待が持てる部分もある。定期的な訪問診療でそうした話がしっかりできるかといえば難しいが、可能性はある。ただ、訪問診療医になるまでに、誤嚥性肺炎に関する専門的なトレーニングを受けるわけではない点が問題になる。しかし家での看取り、という手段を持てるのは大きいだろう。
訪問診療を除けば、医療の側からこの状況を改善することは殆ど不可能なように思える。
病院の経営構造、施設の訴訟回避、医師の不勉強と説明不足、そしてEBMと患者中心の医療を上っ面で理解したが故の価値という基準の不在、めんどうごとを避けたい気持ちと多忙さ、患者自身が自己の権利や利益を主張できないこと、家族の意思決定能力の乏しさや意欲の乏しさ、こうした問題が重なりあって、解決は難しいように思える。
現在誤嚥性肺炎を入院で担当する主な職種である内科医は、糖尿病の外来診療を主たる業務とする内分泌代謝内科という例外を除いて、減少しつつある。
専門医制度が煩雑になったからというのもあるが、ぼくは少なからず認知症高齢者の誤嚥性肺炎を診療したくないから、希望者が減っているのだと思っている。確かに診療をしていると、俺は何をやっているのだろうか。この治療に何か意味があるのだろうか、と考えることがあった。同じようなことを考えている医師は少なからずいる。露悪的なツイートをしている。しかし構造上の問題点について踏み込むことはそこまでない。
僕は構造的な問題だと思っていて、だからこういう文章を書いているわけだ。
進行した認知症患者の誤嚥性肺炎とは延期可能な老衰である、という共通の認識が広がれば、状況は変化してくるかもしれない。事実、認知機能が低下していない高齢者で、延命を希望しない方は多い。その延命の意味は具体的に聞けば、かなりしっかりと教えて頂ける。
誤嚥性肺炎の診療は、所謂延命と解釈することが可能な範疇に入ると僕は考えている。
後期高齢者の医療費自己負担額一割と、高額療養費の高齢者優遇の組み合わせを廃止することや、診療報酬改定によって、誤嚥性肺炎の入院加療の色々なインセンティブを調整することで、否応なしに価値が変化するかもしれない。そういうやり方をした場合、かなりの亀裂が生まれる気もするけど。
母親が認知症でボケてたとき、私が学校で着てるセーラー服を便器に突っ込まれたことがある
確かその日は父親と私で用事に出かけてて、帰ってきたらトイレのドアが開きっぱなしになってた
あれ？って思ってトイレの中を見たらお母さんが床に膝立ちで便器に向かい合ってて
手を直接突っ込んで、便器の中でセーラー服をぐるぐる回してた 洗濯機みたいに
すごい勢いでやってるから床も水浸しになってて、廊下も水がはねてびしょびしょになっててさ
お父さんに思いっきり肩を引っ張られて、やっと我にかえってた？かな
こっちを振り返ったお母さんはなんかきょとんとしてて、寝起きみたいな顔だった
私はただただ怖くて泣きだしてた
（なんで泣いたんだろう お母さんがとうとうボケてしまったんだと実感して辛かったのと、大事な制服が汚れてしまって嫌だったからかな多分）
ちょうどその日は修学旅行の前日で
その出来事があまりにもショック過ぎて、翌日も全然気持ちが晴れなくて結局修学旅行を休んだ
普段はズル休みとか絶対許さないタイプの父親だったけど、そのときは休んでいいぞって言ってくれた
制服は洗って着る気にならなかったからもう一回制服屋で新しいのを買ってもらった
結局母はそのまま認知症が進んで、
せん妄が酷いから病院の人にも沢山迷惑をかけたことだろうと思う
でも家で父が介護するのはもう限界だったし、介護に参加してない私もキツかった
学校から帰ってきて玄関開けたら汚物のにおいがして、お父さんが寝室で怒鳴ってて
友達は皆彼氏とデートしたりしてるのに私はなんでこんなに毎日トイレのことばっかり考えてるんだ？と嫌になった
正直、「早く施設に入ってくれ」と思ってた
亡くなる数年前からはもう寝たきりで、亡くなったのが今年
2014年から2024年まで10年間ずっとボケてたことになる
私が元気な母と過ごした期間は7年ちょっとしかないらしい 短い
お父さんやお兄ちゃんは元気な頃のお母さんの話をよくするけど
私はそんなお母さん知らないんだよなあ
前もここで書いたけど、フット後藤さん本当に若返ったなと思う
確実に禁酒のおかげだと思う(その代わり甘いもの食べるからプラマイゼロ感凄いんだけど)
「酒やめたから若返った良かったね!」というよりも寧ろ、「酒…こわ…」感の方が強い
酒飲むと活性酸素が増加すんのか?
テロメア短くなるんか?
日焼け・酒・タバコ禁止すればみんなだいぶ若いままいけるんじゃね?
見た目の若さを侮っちゃいけない。外見若いってことはやっぱり中身も若いんだよ。内蔵は勿論頭の中も。意識も
注:認知症患者は比較的若く見える(要らんストレスを抱えていないからだろうか。全部忘れちゃうから。「嫌な記憶は覚えている」と言われるが、実際のとこそうでもない)
が、若く見えても、頭の劣化はエグい
認知症に罹患した時点で時が止まるから年齢からすると若く見えるのかも。しかし病気は進行していき、やがては飯を食う方法すら忘れてタヒぬ
老いはタヒに至る病だけど、それに追い打ちをかける認知症。身体だけピンピンしてるのが地獄
どうにかせえや
既婚子無し。（今のところ）
両親に孫を見せられないことへの不安
かなりの数のお祈りで自尊心をボコボコにされる未来しか見えない
両親の認知症がはじまっている
いろんなことが積み重なり
毎日涙している
正直押しつぶされそうだ
私が感受性豊かだった小中学生のころの文化がリバイバルされてきてる
学校嫌いだったけど、家できょうだいとマンガ、ゲーム、アニメを楽しんで最高に幸せだった
友達と毎日夕方までマンガ読んだり絵を書いたり、くだらない話をしたり…
いまは何もない
空虚だ
毎日心を殺して満員電車に揺られてハブられている職場で泣きそうになりながら仕事して
ヘトヘトになりながら料理を作り
伴侶が帰ってきたら作った料理を残されて
残飯を捨て
夜の誘いも断られて寝る
そしてまた地獄の1日が始まる
こんな毎日
生きてる楽しさってなんだろうって
あの頃みたいに楽しかった頃に戻りたい
泣くしかない
