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はてなキーワード: 重症とは
なんとなく左耳の聴こえ方の違和感に気付いた。
話し声や環境音が聴こえにくいというわけでもないが、こもっているような反響のあるような感じがあり、さらに少し大きめの話し声などがあると特定の高めの周波数で共振音が聴こえた。
左右の耳朶を指でこすってみると、明らかに音が違い、症状のある左は高いシャーシャーという音だけがした。
突発性難聴という症状があり早めに医者にかからないと後遺症が残ってしまうという知識がなければ、なんとなく始まったし、なんとなく治まるんじゃないかと、しばらく様子見で放置していたかもしれない。
ちなみに、ポスナー・シュロスマン症候群（毛様体だかぶどう膜だかで炎症がおきて房水の排出がうまくいかずに眼圧が極端に上がる）持ちで、最初の発症で左目の視界にもやがかかったときは、こいつはやばいとあわてて救急病院に行ったら、点滴された。突発性難聴には、こういうやばい感がない。
発症の翌日、耳鼻科に行って症状を言うと、とりあえず聴力検査。
職場の定期健康診断とかの雑な聴力検査とちがって、周波数も7種類くらいあるし、小さい音からだんだん大きくなっていくので、あれ、これって鳴ってる？あ、鳴ってるわ、って気付いてあわててボタンを押す。しかも反対の耳はめっちゃ変なノイズつき。マスクしてたら自分の呼吸音で聴き逃しそうになるのでマスクはずした。
結果としては、左の低音部に50dBの異常。正常の100000倍でないと聴こえないとかめっちゃ重症かと思ったら、軽度とは言えない中等度って感じなようで、ぎりぎりステロイド治療かなとなった。
肝炎とか血糖異常とかがあるとステロイド治療には注意が必要なようで、幸いそれらはないが念のため検査用に血液もとられた。
イソバイドっていう利尿剤は30mLのシロップで、甘さは我慢できるがその奥にある薬剤の味がかなりまずい。ポスナーのひどいときの利尿剤は錠剤だったのに。
2日間くらいはこもった感じも耳朶音の違いもあったが、3日目にはほぼ違和感がなくなった。
ガイドラインでは、誤嚥リスクのある宿主に生じる肺炎、と定義される。
そのうち最も多くを占めるのは高齢かつ進行した認知症患者が発症する誤嚥性肺炎である。
内科救急で最も多く経験する疾患で、入院で受け持つ頻度もかなり高い。
特異なことに、最も多く接する疾患の一つでありながら、専門家が存在しない。
肺炎だから呼吸器なのかといえば、呼吸器内科医は認知症への対応は専門ではない。
精神科は認知症診療が業務範囲に含まれるが、身体疾患が不得手である。
脳神経内科医は嚥下や認知症を専門領域の一つとするが、絶対数が少なく、専門領域が細分化されている。
そんなわけで多くの場合は内科医が手分けして診療することになる。
そういうわけだから、誤嚥性肺炎に対する統一的な見解はない。ガイドラインも2013年から更新されていない。また誤嚥性肺炎に関する文献や書籍はあるし、質の良いものが出版されているが、多くは診断、治療、予防に重きを置く。価値観に深く踏み込んだものは殆どみない。患者自身が何を体験しているかを推定している文章は殆ど読んだことがない。
病状説明も僕が研修医でほかの様々な医師の説明を聞いても、肺炎です、誤嚥が原因です、抗菌薬で治療します。改善しないこともありますし、急変することもあります、といった通り一遍の説明以上のことを聞いたことは殆どなかった。
もっともよく経験する疾患でありながら、どうするべきかの具体的な方針は大学教育でも研修医教育でも提供されないのだ。
にもかかわらず、認知症患者の誤嚥性肺炎は最も多い入院かつ、その患者は入院期間が長い傾向にある。入手可能なデータだとおおよそ一か月の入院となる。死亡退院率はおよそ15-20%で、肺炎としては非常に高い。疫学については良いデータがないが、専門病院などに勤務していなければ、受け持ち患者のうち5人から10人に1人くらいは誤嚥性肺炎が関連している印象がある。
誤嚥性肺炎は、進行した認知症患者ほど起こしやすい。そして、誤嚥性肺炎を起こすことでさらに認知機能が低下する。しばしば経口摂取が難しくなる。そして自宅や施設へ退院することが難しくなり、転院を試みることになる。
典型的には進行した認知症を背景に発症するので、意思決定を本人が行うことができない。患者は施設入居者であることも多く、施設職員がまず来院する。その後家族が来院して、話をする。肺炎であるから、治療可能な疾患の前提で話が進む。進行した認知症＝治療不可能な疾患があることは意識されない。
ここでは、進行した認知症、つまり意思決定能力があるとは考えられない患者、今自分がどこにいて、周りの人がだれであって、自分の状況がどうであるかを理解できないほどに進行した認知症患者、と前提する。
退院してもらうための手段、という意味では治療は洗練されてきている。口腔ケアを行い、抗菌薬を点滴する。嚥下訓練を含めたリハビリテーションを行い、食事を早期から開始し、食形態を誤嚥しづらいものに変える。点滴を早期に切り上げて、せん妄のリスクを減らす、適切な栄養療法を併用して低栄養を防ぐ…。
そういったことを組み合わせると、退院できる可能性は高まる。身体機能も食事を再開できないレベルまで低下することはあまりない。
しかしそこまでして退院した患者は、以前の身体機能・認知機能を取り戻すわけではなく、少し誤嚥性肺炎を起こしやすくなり、活動に制限がかかり、介護をより多く要するようになり、認知機能がさらに低下して退院していく。
だから人によっては一か月とか半年後に誤嚥性肺炎を再び発症する。
家族や医師は以前と似たようなものだと考えている。同じような治療が行われる。
そこに本人の意思はない。本人の体験がどうなのかを、知ることはできない。
というか、進行した認知症で、ぼくらと同じような時間の感覚があるのだろうか。
本人にとって長生きすることの体験の価値があるのか、ないのかも知ることは難しい。
というのは逃げなんじゃないか。
状況認識ができなければ、そこにあるのは時間感覚のない快・不快の感覚だけではないか。だとすればその時間を引き延ばし、多くの場合苦痛のほうが多い時間を過ごすことにどれほどの意味があるんだろうか。
なぜ苦痛のほうが多いかといえば、状況を理解できない中で食形態がとろみ食になり（これは美味とは言えない）薬を定期的に内服させられ（薬はにがい上、内服薬をへらすという配慮がとられることはめったにない）、点滴を刺され、リハビリをさせられ（見当識が障害されている場合、知らない人に体を触られ、勝手に動かされる）、褥瘡予防のための体位変換をさせられ、せん妄を起こせば身体拘束をされ、悪くすると経鼻胃管を挿入される（鼻に管を入れられるのは、快適な経験ではない）
どちらかといえば不快であるこれらの医療行為は、治療という名目で行われる。
多くの医師は疑問を抱かずに治療する。治療される側も、特にそれに異をとなえることはしない。異を唱えるだけの語彙は失われている。
仮に唱えたとしても、それはせん妄や認知症の悪化としてとらえられてしまう。
老衰の過程が長引く苦しみがあり、その大半が医療によって提供されているとは考えない。
ここで認知症というのは単なる物忘れではないことを説明しておく。それはゆっくりと進行する神経変性疾患で、当初は認知機能、つまり物忘れが問題になることが多いが、長期的には歩く能力、座る能力、食事する能力が失われ、昏睡状態となり最終的には死に至る疾患である。
多くの内科医はこの最後の段階を理解していない。肺炎で入院したときに認知機能について評価されることは稀だ。
実際には、その人の生活にどれだけの介護が必要で、どのくらいの言葉を喋るか、笑顔を見せることがあるか、そうしたことを聞けばよいだけなのだけど。
進行した認知症で入院するのがどのような体験か、考慮されることはめったにない。
訴えられるかもしれないという恐れの中で、誤嚥のリスクを減らし、肺炎を治療するべく、様々な医療行為が行われる。身体が衰弱していくプロセスが、治療によって延長される。
医療において、患者の権利は尊重されるようになってきた。僕らは癌の治療を中断することができる。良い外科医を探すべく紹介状を書いてもらうこともできる。いくつかの治療法を考慮し、最も良いであろうと考える治療を選択することもできる。
しかし患者自身が認知機能を高度に障害されてしまった場合はそうではない。医師が何を希望するかを聞いても、答えてくれることはないし、答えてくれたとしても、状況を理解できないほどに認知機能が損なわれている場合は、状況を踏まえた回答はできない。
そこで「もし患者さん本人が元気だった時に、このような状況をどうだったと考えると思いますか」と聞くこともある。（これは滅多に行われることはない。単に、どんな治療を希望しますか、と聞くだけだ。悪くすると、人工呼吸器を希望しますか、心臓マッサージを希望しますか、と聞かれるだけだ。それが何を引き起こすかは説明されずに）
しかし問題があって、認知症が進行するほどに高齢な患者家族もまた、高齢であって、状況を適切に理解できないことも多い。また、記憶力に問題があることもしばしばあって、その場合は話し合いのたびに最初から話をしなければならない。このような状況は、人生会議の条件を満たしていない。もしタイムマシンがあれば、5年前に遡れば人生会議ができたかもしれない。
親類がいればよいが、これからの世の中では親類が見つかりづらかったり、その親類も疎遠であったり、高齢であったりすることも多いだろう。
そうした中では、理解が難しい場合も、状況を理解して改善しようという熱意に乏しい場合も、（本人の姉の息子がどのように熱意を持てるだろうか）、そして何より、医師が状況を正確に理解し彼の体験を想像しながら話す場合も、めったにない。
意思決定において、話し合いは重要視されるが、その話し合いの条件が少子高齢化によって崩されつつあるのだ。
「同じ治療をしても１００回に１回も成功しないであると推定されること」
この二つを満たすことが無益な治療の定義である。この概念を提唱した、ローレンス・J・シュナイダーマンと、ナンシー・S・ジェッカーは、脳が不可逆的に障害された患者を対象としている。
彼らはいかなる経験をすることもないから、治療による利益を得ることもない、だから無益な治療は倫理的に行うべきではなく、施設ごとにその基準を明示するべきだ、というのが彼らの主張である。
高度に進行した認知症患者の誤嚥性肺炎の治療は、厳密な意味での無益な治療ではない。彼らは何かを体験する能力があるし、半分以上は自宅や施設に帰るだろう。自宅や施設では何らかの体験ができる。体験を感じる能力も恐らく完全には損なわれていないだろう。
この完全ではない点が、倫理的な空白を作り出す。
そこで死に至る疾患である印象が失われた。
専門家の不在は、価値の普及を妨げた。病状説明の型がある程度固まっていれば、それがどのような形であれ、専門家集団によって修正され得ただろう。ガイドラインは不十分である。医療系ガイドラインはエビデンスのまとめと指針である。つまり誤嚥性肺炎の診断・治療・予防であり、その価値に関する判断はしばしば言及されない。ガイドラインはないにしても、診断・治療・予防に関して役立つ本はある。ただ、価値に踏み込む場合も、基本的にはできる限り治療するにはどうすればよいか、という観点である。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドラインは存在するが、そもそも高度な認知症を合併した誤嚥性肺炎が、人生の最終段階と解釈されることはめったにない。だからこのガイドラインを用いた話し合いができることは少ない。また、多くの医師は、押し付けられた仕事と認識していることから、じっくりと時間をとって家族と話をすることはなかなか期待できそうにない。多忙であればなおさらである。
さらに状況が不利なのは、個々の病院のKey performance indexは、病床利用率であることだ。
認知症患者の誤嚥性肺炎は、しばしば酸素を必要とし、時に昇圧剤やモニター管理を要するなど重症であることが多く、入院期間が長くなる。そのため、看護必要度を取りやすい。多くの病院は、その地域に病院が不可欠であることを示す必要がある。不可欠であることの証明に病床利用率と、看護必要度は使用される。そのため、誤嚥性肺炎の患者を引き受けない理由はない。救急車の使用率も高く、数値上は確かに重症であるので、病院経営上は受け入れておきたい。
介護施設に入所した場合は、誤嚥性肺炎の死亡で敗訴し、2-3000万円の支払いを命じられる訴訟が複数あることもあって、搬送しないという選択肢は難しいだろう。
介護施設から搬送された患者が誤嚥性肺炎であることは多い。その一方で、こういった場合家族が十分な話し合いの時間を割けないことが多い。片手間でやっている医師も、長い時間をかけて説明したくはないので、お互いの利益が一致して肺炎治療が行われる。
一方、最近増えている訪問診療は、誤嚥性肺炎の治療を内服で行うとか、そもそも治療を行わないという選択肢を提案できる場である。そこには期待が持てる部分もある。定期的な訪問診療でそうした話がしっかりできるかといえば難しいが、可能性はある。ただ、訪問診療医になるまでに、誤嚥性肺炎に関する専門的なトレーニングを受けるわけではない点が問題になる。しかし家での看取り、という手段を持てるのは大きいだろう。
訪問診療を除けば、医療の側からこの状況を改善することは殆ど不可能なように思える。
病院の経営構造、施設の訴訟回避、医師の不勉強と説明不足、そしてEBMと患者中心の医療を上っ面で理解したが故の価値という基準の不在、めんどうごとを避けたい気持ちと多忙さ、患者自身が自己の権利や利益を主張できないこと、家族の意思決定能力の乏しさや意欲の乏しさ、こうした問題が重なりあって、解決は難しいように思える。
現在誤嚥性肺炎を入院で担当する主な職種である内科医は、糖尿病の外来診療を主たる業務とする内分泌代謝内科という例外を除いて、減少しつつある。
専門医制度が煩雑になったからというのもあるが、ぼくは少なからず認知症高齢者の誤嚥性肺炎を診療したくないから、希望者が減っているのだと思っている。確かに診療をしていると、俺は何をやっているのだろうか。この治療に何か意味があるのだろうか、と考えることがあった。同じようなことを考えている医師は少なからずいる。露悪的なツイートをしている。しかし構造上の問題点について踏み込むことはそこまでない。
僕は構造的な問題だと思っていて、だからこういう文章を書いているわけだ。
進行した認知症患者の誤嚥性肺炎とは延期可能な老衰である、という共通の認識が広がれば、状況は変化してくるかもしれない。事実、認知機能が低下していない高齢者で、延命を希望しない方は多い。その延命の意味は具体的に聞けば、かなりしっかりと教えて頂ける。
誤嚥性肺炎の診療は、所謂延命と解釈することが可能な範疇に入ると僕は考えている。
後期高齢者の医療費自己負担額一割と、高額療養費の高齢者優遇の組み合わせを廃止することや、診療報酬改定によって、誤嚥性肺炎の入院加療の色々なインセンティブを調整することで、否応なしに価値が変化するかもしれない。そういうやり方をした場合、かなりの亀裂が生まれる気もするけど。
https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#variant-summary
CDCが言ってること：
https://soujinkai.or.jp/himawariNaiHifu/jn1/
まぁ下記に通ずるやつじゃないですかね
某大学の人
- マスク不要を唱えたり (中国もアメリカの疫学者も厚生労働省のはじめから推奨。あくまで医療従事者に譲ってねの立場)
- 自粛不用を唱えたり (海外ではギャングですら外出禁止に協力)
- 感染症死亡者をプロトコルに従わず安易に近づける見解を示したり(肺に溜まっている空気や体液ほか安全を守る上では充分に気をつけねばならない)
- 集団免疫カルトを唱えたり (日本だけワクチン開発から降りたら？)
- 院内感染起こしまくっているのに、検査不要を唱えたり
- ドライブスルーを日本でも過去やってたことを無視して否定したり (現在、日本国内でも一部地域でやってる)
- PCRは感度が低いって言ったり(日本だけ疫学に使えないレベルだそうです)、検査限界があるって言ったり(実際には民間にたくさん検査出来る会社があります)
- 子どもは感染しない、子どもを含めた若者は重症化しないと、一斉休校を非難したり (基礎疾患のない10代の死亡が先進国でも確認されている。日米の小児学科と中国人研究者の見解は罹患率は成人と変わらない)
- ニュースで取り上げられるレベルの論文、科学読み物で取り上げられるレベルの論文に目を通していない、 海外の学会の見解／動向／共有を無視どころか、 日本の国内の学会の見解／共有とすらも一致してない
- コロナ以前に五輪もあったのに感染症対策に無策だけどSNSで暴れたりTVに出たり本を売る時間はある
なお、空気感染についてだけは、心あるアカデミアの人がツッコミを入れてくれました
https://mainichi.jp/articles/20220329/k00/00m/040/168000c
もっとも他の感染学の人も以前から声上げてたけど謎の力学で無視されてただけなんですけどね😒
[m3.com]「COVID-19の拡大は空気感染が主流」【第61回臨床ウイルス学会】
国立病院機構仙台医療センター・西村秀一氏が講演
https://www.m3.com/open/clinical/news/article/835300/
はてブは「研修医の免許はく奪しろ」、「中高生が腹痛出来たら全例SMA症候群疑え」、「ERに研修医を置くな」など頭抱えるコメントが多い中、ヤフコメは「SMA症候群の診断は難しく、むしろ入院後管理に問題があった可能性」、「病院は研修医の問題としてミスリードしている」など理解できるコメント多数ある。恐らくはてブには医療従事者が少ないのだろう。
基本は対症療法。SMA症候群は脂肪織の減少によるので背景として、重症心身障害児であったり、神経性食思不振症など基礎疾患があることがある。そういった基礎疾患があったのかどうか。心停止の原因は単にSMA症候群だけだったのかが不明。
どうもニュース記事では研修医が誤診したことにfocusしているようだが、では初診時に入院させていれば今回の事例は防げたのかどうかがよくわからない。本症例は研修医が帰して自宅で死亡したわけではない。少なくとも月曜日に再度クリニック受診することは可能であった状況。むしろ責任としては入院管理で適切な補液管理、胃管チューブを留置したのかどうか、そっちの方が重要だと思う。
ここまで大々的にニュースにするなら、研修医の見逃しばかりにフォーカスするのはおかしいし、そもそも病院は研修医を守るべきであり、常勤の入院主治医を庇っているような印象もある。そういった印象を抱かせているのは病院が中途半端な情報公開をしているからだ。
皮膚科界隈の者だけど、ニキビは軽症用の薬が保険適用されているのに、重症ニキビ（顔面のあちらこちらに、ニキビがたくさんできているような状態）に対して、米国では20年前から第1選択肢となるような薬（ビタミンA誘導体の薬）が保険適用になってない。美容皮膚科に行けば処方してもらえるが、中学生高校生に月2万円の薬は負担が大きいだろう。田舎にはそもそも美容皮膚科もないし。
確かに、ニキビは死ぬような病気じゃない。でも軽症のための治療薬（デュアックとかね）が保険適用なら、重症のためのものこそ保険適用になるべきだろう。デュアックとかはOTC化してドラッグストアで売ったらいいのよ。
何がアカンかって、保険適用になってないから「顔中がニキビだらけでも、皮膚科でも治せない」みたいに思ってる人が多くて、それでニキビ治療を諦めて、跡が残って傷つきながら生きるってケースがほんとに多いこと。
イエローモンキーとか言われて散々蔑まれてきた日本人が、自分たちを蔑んできた白人の側に立って、「猿が文明を持ってることに驚き、馬車をひかせたりしながら、自分たちの文明を教えてあげてる」みたいな構図がめちゃめちゃグロテスクだし、日本人もアジア諸外国を占領して強制的に日本語教育したり虐げてきた過去を、まるで理解していないどころか忘れているってことを露呈している証拠でもあるし、そもそも国関係なく今この時代に「猿＝人間にもっとも近い野生動物的存在」になにかを教えてあげるみたいな感じを侵略者の傲慢として受けとらない感じもけっこうやばい
そもそもポリコレは西洋的価値観だからあがめられているのではなく、「みんな一緒が一番いい」をやめて「みんな違ってみんないい」を推進するもの。日本人がついていけないのは単に同調意識の強い島国根性というだけで、その意味ではMVの猿のように「広い世界を見せてやるぜ」ってやられている立場なのに、自分たちはそうじゃないって思ってる感じもマジでやばい
あのMVに問題がないと思うのは自由だし、内心でどんだけ差別思考もっててもいいけど、今この時代にこの表現を世界に発信したら超絶ダサいし日本の価値が暴落するって客観的に気づけないのもビジネスセンスがなさすぎるし、ほんとやばいなと思う。
ただ絶対に噛んでたくせに切り捨てたコカ・コーラが最悪すぎるし、音源はめっちゃよかったから、早いうちに取り下げて重症にならなかったことを幸いとしてミセスには今後も頑張ってほしいと思う。これで叩かれすぎて次頑張れないとかが一番最悪
＞今回の第三者によるサイバー攻撃は、発覚後も繰り返し行われ、遠隔でプライベートクラウド内のサーバーをシャットダウンした後も、第三者がさらに遠隔からサーバーを起動させて感染拡大を図るといった行動が観測されました。
＞そのため、サーバーの電源ケーブルや通信ケーブルを物理的に抜線し封鎖しました。これを受け、グループ企業が提供するデータセンターに設置されているサーバーはすべて使用不可となりました。また、さらなる＞感染拡大を防ぐため、当社社員の歌舞伎座オフィスへの出社を原則禁止とし、社内ネットワーク、社内業務システムも停止しています。
これドワンゴでなかったらもっとこっぴどくやれたパターンやな（重症だけどカード情報とかは取られてないので致命傷ではない
「ラーメン」や「らーめん」をテーマにした漫画はたくさんありますね。以下にいくつかのタイトルをご紹介します：
極道ラーメン：多重債務者の男の家に暴力団が取り立てにやってきた。その男の話を聞き、歌舞伎町一のラーメン屋「極道ラーメン」の店長、万吉の怒りの鉄拳がうなる！
闘将!! 拉麺男：馬賊に親を殺され、自身も瀕死の重症を負った少年は、超人拳法の達人・陳老師にその命を救われた。やがて少年は、12年の拳法修行を経て「超人一〇二芸」を習得！
ラーメン発見伝：一億人の国民食、ラーメン！百戦錬磨のプロたちが鎬を削る世界に、ラーメン好きの普通の（？）サラリーマン・藤本が挑む!!
ラーメン大好き小泉さん：美少女 × ガッツリ系ラーメンという異色の作品。ラーメンをこよなく愛する主人公がメインの作品です。
闇金ウシジマくん外伝 らーめん滑皮さん：「闇金ウシジマくん」のスピンオフ作品で、ラーメンをこよなく愛する主人公がメインの作品です。
ラーメン王子：無人島で10年も過ごした成宮が「ラーメン大事典」を読み続け、その知識は誰にも負けません。
これらの作品は、ラーメンをこよなく愛する主人公がメインの作品から、実在するラーメン屋や職人が登場するものまで、作者のこだわりが詰まった名作が多数存在します。ぜひチェックしてみてください。他に何か質問がありましたら、お気軽にどうぞ！
