「呼吸不全」を含む日記 RSS

はてなキーワード: 呼吸不全とは

2019-03-19

ALSに対する人工呼吸器導入について

 筋萎縮性側索硬化症 通称ALSという病気がある。全身の運動神経が壊れ、徐々に筋肉が痩せて動けなくなる病気だ。最終的には食事が飲み込めなくなって呼吸筋を動かすことができなくなって死ぬ。100万人に1人発症するといわれている難病だが、それを専門に見ていると、毎月のように新しい患者出会う。

この病気基本的には動けなくなるだけである。なので胃瘻を作り、口から管を入れる挿管という処置を行い、人工呼吸器を装着すれば生きることはできる。しかし最終的には全身を動かせなくなり完全に意思疎通ができなくなる。感覚は正常で、認知症合併する例もあるが半分程度は意識がしっかりしたままである

 

 診断がついて説明する際に、現場では挿管人工呼吸器を導入しないように持っていくことが多い。多くの人は一生寝たきりで閉じ込められたままになると言うことに対し恐怖を覚えるので、その恐怖によりそう。さら日本で一度挿管人工呼吸を行えば、外すことは殺人になるので外せないという。選択する人は少ないという統計学的事実を話す。このようにして「自主的に」選択させてしまう。

 私自身がもしALSになったときに挿管人工呼吸器の状態になりたくないので本音を持って勧めていない。これは閉じ込められたままでいること自体の不幸だけではなく、家族負担のことを考えたり、家族介護できず長期間入院可能病院死ぬまでいることになってしまうことを知っているということもある。もちろん幸福は人それぞれで、外から評価することなどしてはいけない。ただやはり挿管しても家族に囲まれ幸せというような例は極めて稀だと考えている(患者会やワークショップなどでそのような症例が示されることもあるが、稀なので示されている)。患者自身家族に相当な覚悟必要となり、それはかなりの負担となると考えている。

 ALSに関しての人工呼吸器非導入については厚労省からの指針もあるがあやふやな部分も大きく、現場では倫理委員会などはほぼ通さずに医者家族との話し合いだけで決定することがほとんどである

今回、透析導入を行わずに死に至った腎不全患者が多数いることが世間を騒がせている。日本海外死生観の違いや保険診療移植へのアクセスなどの差がありどちらが優れているなどという話ではないが、海外では透析を行わなかったり途中で中止することも可能だとも聞く。

そして、ALSに対しての人工呼吸器導入は海外では殆ど行われないが、学会によると日本では30%ほどの患者で行われているという。

 ALSは今回の透析の件とは全く異なる話であり、両者を比べる事自体意味のないことである。ただ、ふと報道をみて、卑近な例であるALSについてどうなのだろうと思うところがあったため増田に吐き出した。

ーーーー

補足

※挿管人工呼吸を選んだ患者批判したり責めたりする気持ちなど全く無く、愚かな選択肢だと思っているわけではない。

※ここで記載した説明のやり方が完全に間違えているということは認識している。本来ICにおいて、医療者側は患者必要としている十分な情報提供を行い、患者が”誤解なく”理解判断できるように支え、専門的知識経験を通して患者にとって何が最善となるのかを共に考えていくべきである医療者は情報提供恣意的に行うべきではないが、患者殆ど場合自分からは決めきれない。決めて欲しいと丸投げされることも多い。このような形になってしまう。

※挿管までは至らないNPPVというマスク型呼吸器もある。最後呼吸不全死ぬが、一時しのぎにはなり呼吸苦の緩和もできる。緩和ケアの一部として推奨されているが、結局は動けないまま苦しむ時間が長引く。私はこれに対しても否定的ではあるが、導入することは多い。導入しなくても罪には問われないはずではあるが、罪に問われる可能性がないわけではない。使わなければ呼吸苦や不安が強くなり、夜間に自宅で突然死している可能性も高く、また患者医者も何もしないという選択肢を躊躇するということ多いのだ。

2019-03-09

差別ってしょうがないんじゃないのか?と思うことがある

ここで言うしょうがないは、社会システムではなくて脳の機能感情のことだ。

これだけでわかる人はわかるかもだが、以下、説明捕捉していく。

たとえば大昔はアレルギーと言う概念が薄く、呼吸不全でも起こすレベルでもない限り

好き嫌いは悪。残さず食べなさい」というのが善しとされていた。

しか最近は、たとえばパクチーが苦手な人は、

匂いを感じる遺伝子特殊だということがわかっている。

その遺伝子を持つ人は、パクチーの味がカメムシ匂い自動変換されるのだそうだ。

社会通念がどうであろうが、人にカメムシ食えっていう強要はもはや拷問だろう。

俺が言いたいのは、こうやってDNAレベル

たとえば「有色人種を見ただけで不快スイッチが入る」みたいなケースもあるんじゃないかってことだ。

後天的学習の結果なら矯正のしようはあるが、先天的ケースは正にアレルギーで、もうしょうがない。

自身イエローだが、「ごめん理屈じゃなくてあんた無理」という相手は、まあしょうがねーなとギリギリ思える。

理屈じゃなくてとにかくこの感情は止められないんだ、というのを否定するなら、LGBT全否定になる。

ちゃごちゃ言ってねーでとっとと矯正して異性と恋愛結婚しろよ、ってことになってしまう。


ただし、社会システムとしての差別まで許す気はない。

有色人種から各種の権利が奪われるとか不当に差をつけられるとかは、もちろんあってはならない。

先ほどの「ごめん理屈じゃなくてあんた無理」も、内心そう思われるのはもうしょうがないって話で、面と向かって言われたら侮蔑だ。理由なくぶん殴られるのと同じなので、言われたならキレていいと思う。

これはブスを見て「ブスだなー」と思っていても、「あなたブスですね、自分の好みではないです」とわざわざ伝えないのと同じだ。

誰かを見てブスだと思ったことなんかないという奴がいたら、そんな奴は嘘つきだ。なぜならそれは今まで誰一人美人と思ったこともないということの裏返しだからだ。嘘じゃないなら相貌失認症だ。

美醜の判断は、それぞれの主観による感情で、しょうがないのではないか

ただし社会システムとしてそれを理由貶めるべきではない。最初の一行で言いたかったのはここだ。

誰かを反射的に差別してしまうというそ感情自体は、非難してもしょうがないしそれはもはや思想コントロールだと思う。

けど正義に基づく差別論は、そんな感情さえもつなと盲目的・道徳的に教えてるようで、それが逆に事態をややこしくしているのではないか

2017-09-26

すんごいお腹すいててもう動けない男

男はもう限界だった。

貯金は底をつき、ここ一週間は水しか飲んでいない。

両親は既に他界しており、もちろん彼女もいない。

    

地元に帰れば友人は少しはいるが、それも新幹線距離

頼みの綱の携帯は止められて久しい。

    

もちろんこの極限状態に至る前に周りに助けを求めることも出来たはずだ。

だが、男はそうしなかった。この飽食の時代、「飢える」事など想像もしなかったのだ。

男はぼんやりする意識の中、小さな頃憧れたヒーローを思い出していた。

    

ピンチの時に必ず現れてくれるヒーロー

ヒーロー達は派手な格好をし、強い力武器必殺技を持ちながら「正義」を口にする。

しかしそれは、わかりやす「悪」をやっつけることが仕事で、決して飢えや乾きを癒してくれる存在ではないのだ。

    

男は絶望の中、覚悟を決めた。

もう、死ぬんだな……。

    

    

するとどこからともなく、ヒーローは現れた。

「究極の正義とはひもじいもの食べ物を与えることである

これは誰の言葉だったか、いやそれよりも。

    

確かに、ここにいる。あのヒーローが。

    

「さぁ、僕の顔をお食べ」

    

    

優しい笑みとともに自身の一部を男に差し出す。

顔の一部を与えることで力が半減すると分かっていても、目の前の人を見捨てることはしない。かつそれでありながら、たとえどんな敵が相手でも恐れない。

    

    

そんな、ヒーローが今目の前にいる。

    

    

男は差し出されたそれを頬張る。食べ物など何日ぶりだろうか、男の頬に涙が伝う。

    

そんな男をにこやかに眺めていたヒーロー

「これでまた、一人の命が助かった」

    

    

そう思ったのも束の間、男に異変が起こった。

    

    

    

    

不整脈呼吸不全意識障害、けいれん、四肢麻痺ー。

    

    

リフィーディング症候群である

    

    

男はすぐさま病院に運ばれ、一時は意識が戻ったものの、やがて息を引き取った。

    

今際の際に言い残した言葉は、「どうせなら天丼マンが来いよ」であった。

2017-06-04

父の癌

一昨日の夜、22時09分、父は他界しました。最期呼吸不全でした。苦しかっただろうに。

それは私に取っては唐突だった。

4月に父と義理の兄と三人でゴルフを行く約束をしていた朝、急に父から行くのが難しいと言われた。

胃が痛くて、眠れなかった。地元病院胃潰瘍と診断されていた。

その日は残念ながら、義理の兄と二人でいくことにした。

そして4月後半。仕事鎌倉に行っていると、母から電話がなった。

父が貧血気味で、急遽、大学病院に運ばれたとのこと。しか最初内視鏡で癌があると言われたらしい。

とは言え、父は71歳。癌が見つかることぐらいありうる。癌は昔と違って治る病気だ。

とりあえず、貧血もあって父は入院することになった。

そして数日後。急遽、主治医先生家族だけ呼ばれた。ちなみに主治医先生は30歳の背の高いイケメン

まずはCTの結果を見せられ、癌の状態説明される。癌は胃から十二指腸に向かっているそうだ。胃の出口を幽門と言うのだが、そこが癌のせいで固くなり、食べ物が腸に流れない。そして出血がひどい。

しか肝臓転移が見られる。つまりステージ4。余命は半年と告げられた。

この時、初めて人生で気絶した。父の癌を宣告され、あまりにショックだった。一緒にいた母と姉に聞いたところ、1分半ぐらいの気絶だったそうだ。

ちなみに主治医先生は、本当に丁寧に説明してくれた。ショックを最小限にしようという配慮は、とても感じられた。

2017-02-10

[]神あるいは物語絶対的命令者―後期近代の根源的難問

この命題はこれから語られる三つの命題いちばん根本位置する第一命題である

神は存在しない。

神は存在しない。

私たち私たちの外側から定め、その実在保護してくれる神というもの存在しない。

私は私のみの神、物語絶対的命令者を信じている。

今まで神が存在したのは各々の神が一致していると思っていたからだ。

私はこの神を「表象としての神」と定義しようと思う。

しかし、私たちは神を信じる。

神は存在しない。

しかし、私たちは神を信じる、「表象としての神」を。

私たちは神を信じることで繋がることができる。

各々が各々を各々の世界繋ぎとめ、各々を各々として生かすことができる。

しかし、この連帯は時として息苦しく感じられる。

なぜなら、それは私たち可能性を封じ、まったく不自由ものにするからだ。

私たちは神を殺して自由になった。

そのため、私たちはこの連帯から逃れたいと思うようになった。

それは近代という神によって、考える葦という自己認識を与えられたからだ。

しかし、人々はこの知恵を授けられた瞬間に、呼吸不全になった。

今まで吸っていた連帯空気を吸えなくなり、

自由空気を求めるようになったかである

そのために、私たち個人は一致して、近代という神を自らの不信によって殺した。

私たちは虚無に解き放たれた。

私たち個人自由になった。

しかし、私たち個人造物主を失った途端に、この世界を失った。

私たち個人連帯は神を殺したときから消滅し、

私たち個人意味はなくなり、

私たち個人実在は虚無に解き放たれた。

私たち個人保護してくれる神はもういない。

私たち個人の足場はもう存在しない。

私たち個人証明してくれるものはもう何もない。

私たち個人は今、究極の虚無に、剥き出しの世界に相対している。

私たち個人は一時として安心することはできない。

から神殺しは神を求める。

から神殺しは神を求める。

私たち個人世界を取り戻すために、

失われた過去を取り返し、

約束された未来を取り返すために。

 

神殺し神殺しを許してくれる神を求める。

時に神擬きに騙されるかもしれない。

神なんていないと斜に構えたくなるかもしれない。

しかし、私たちはそれでも神を求めざるを得ない。

私たち意味を与えてくれる確固たる存在がなければ、

私たち私たち存在すら確固たるものとして捉えることができないのだから

2015-09-13

エフェドリン何Aくらい打てば死ねる?

ディブリバンで呼吸不全になるのもいいかな

2015-09-09

COPDの急性増悪になってステロイドカバーされつつ死ね

呼吸不全で挿管中にブラが破れて気胸になって死ね

ARDSで肺の血管透過性が行進して肺胞出血起こしてHFO導入されて死ね

腹がい療法中にアプニアになって死ね

2013-05-07

警察官による現場処刑について

正義暴走自分勝手な判断で死刑を執行した警察官たちによる殺人事件。

 

警官制圧女性死亡 業過致死容疑で書類送検

堺市堺区の民家で昨年11月、装備を含め約100キロの重さの大阪府警堺署員が、暴れていた女性(当時40歳)の背中正座のような格好で乗って押さえつけ、意識を失った女性が5日後に死亡していたことがわかった。死因は呼吸不全などで脳に酸素が行き届かなくなる低酸素虚血性脳症だった。府警は署員の制圧行為に行き過ぎがあったとみて、業務上過失致死容疑で書類送検する方針。

同署によると、昨年11月9日午前7時頃、同区の女性方で「女性が暴れている」と家族から110番があった。この署員が同僚らと駆けつけると、女性が物を投げたり、叫んだりしていた。

署員は約20分後、女性玄関先の地面にうつぶせにして同僚らと手足を押さえた。女性がなおも激しく暴れたため、頭の上で両手に手錠をかけ、背中や腰を手で押さえたが、静まらず、正座のような姿勢背中に乗ったという。

署員は女性の抵抗が弱まると、背中に押し当てた両ひざの力を緩めていたが、同7時55分頃、女性意識を失っているのに気付き、同僚らと心臓マッサージをしながら119番。女性は14日午後に病院で死亡した。

警察官職務執行法は、異常な挙動があり、救護が必要な者の保護を義務づけている。方法は府警の内規で定められており、自殺や他人に危害を及ぼす恐れがある場合、「真にやむをえないと認められる限度で、行動を抑止するための手段をとれる」としている。

府警は、同僚らへの事情聴取司法解剖の結果などから、署員の行為は行き過ぎで、死亡との因果関係も認められると判断した。

2013年4月24日 読売新聞

http://osaka.yomiuri.co.jp/e-news/20130424-OYO1T00293.htm

2011-02-28

Yosyanさまのブログ:「新小児科医のつぶやき」に対して

1 はじめに

teratterです

まず、この主張はまったく個人的なものであり、厚生労働省見解でもないし

仲間の医系技官のコンセンサスでもありません。このことをご了承いだけますと幸いです。

2 この日記を書いた理由

私は現在、臨床現場を離れ、医系技官をしております。臨床は4年ほどたずさわっておりました。つたない経験ですが、小児の診療にかかわる機会に多少恵まれたこと、また自分自身に娘がいることから、小児診療のあり方については興味を持っているところでした。そこで、ツィッターで小児の夜間休日診療について、意見交換をしていたところ、私のツィートをYosyanさまがブログにてまとめていただきました

 

 Yosyanさまのブログ:「新小児科医のつぶやき

 URLhttp://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20110225

 

このブログは昔から注目をしているブログしたので、御意見をいただき光栄でもあり、大変興味深く思っております。内容についても示唆に富むご指摘であり、私自身の理解も深めることができました。大変ありがとうごいました感謝しております。そこで、Yosyanさまの御意見も踏まえ、いろいろ考えてみましたので、そのことをこの日記にまとめたいと思います。

3 Yosyanさまの主張と私の意見の骨子

Yosyanさまの主張は2つに整理できると思います。それは次のとおりです

「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労しており、制度として介入すべきである
「小児の緊急性の評価は不可能であるため、全てのタイミング小児科医が対応する必要がある。しかし、実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべきである

これらの論に対し私は次のように反論してみたいと思います。

「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労していることには同意、共感しかし、介入の方法には検討が必要であり、制度的な介入よりも普及啓発を重視すべき。そのためには普及啓発を促進するためには緊急性の判断の基準を示す必要がある。」
「小児についても緊急性の評価は可能。緊急性の評価を小児科医師以外の人間にデリゲーションすることによって、夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい

では、次の章からYosyanさまの2つの主張に対してそれぞれ、検討をしてまいります

4 ①についての検討

(1)Yosyanさまの主張

Yosyanさまは夜間・休日診療を受ける児の親を以下のように分類しております

類型説明
1群救急の本当に必要な群
2群a親が心配して救急にかかる群(前向き群)
2群b親が心配して救急にかかる群(後ろき群)
3群aリピーター群(社会的背景あり)
3群bリピーター群(親の意識に問題あり

この中で3群(とくに3群a)の存在によって、物理的にも精神的も小児科医が疲弊をしているので、3群のリテラシー改善が必要である。そのためには時間外料金の値上げとか、救急車有料化などの制度的な仕組みが必要であると主張されています。

(2)私の主張
児の親御さんの類型化の再設定

まず、「Yosyanさまらの児の親の類型化」ですが、いわゆるMECEになっておらず、不思議な感じがします。1群か否かは医学的評価なのに、2群や3群やリテラシーや受療行動について類型化をしているかです。3群のリピーターの中にだって救急の本当に必要な群もいるはずです。そこで、「医療公共財であるかどうかの認識の有無」「緊急性の判断能力の有無」にしたがって、つぎのように類型化してみました

公共財認識あり公共財認識なし
緊急性判断能力あり1群3群
緊急性判断能力なし2群3群

このように捉えれば、いわゆる「3群」に対処するには、「医療公共財であるという」という認識を持ってもらう方法を考えればいいことになります

介入方法の検討

つぎに、介入方法を検討しようと思います。3つの方法枠組みから考えてみました。それは次のとおりです

法律、罰則などを用いた強制的な方法
インセンティブ(+も-も)を使う方法
普及啓発、教育を用いる方法

この枠組みで考えるとYosyanさまは「時間外料金の値上げとか、救急車有料化(主体は国)をすべき」と主張されていますので、主にイの方法を用いるべきと主張されていることになります

普及啓発を重視・先行すべき

Yosyanさまの主張に対して、私は「ウの普及啓発を重視・先行すべき」だと考えます。理由としては次の4つの点を挙げます

・共有認識がができていない現在の状態では、アやイを導入すること自体が政治的に困難。
時間外料金の値上げは病院単位可能であり、それをしないことを病院自治体が選択している。病院自治体のが選択していることをを頭ごなしに国が否定するのはおかしい
・普及啓発ができていない状態では、値上げをすることによって、お金さえ払えばみだりに夜間休日受診してもよいという価値観を誘導する。
・普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている。

実はこの中で私がもっとも言いたいことは、最後の「普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている」というものです。特にこのことについて、つぎに補足します。

普及啓発を重視・先行すべき理由の補足 

まず、3群の中でも、緊急性の判断ができている者(マトリックスの右上の部分)は「確信犯」ということになります。たしかにそんな方はいて、現場先生方を脱力させているもの理解しています。しかし、3群の中では、緊急性の判断もできない者(マトリックスの右下の部分)がいて、この群は「ひたすらイノセント」な者です。実は、「確信犯」よりも「ひたすらイノセント」な方が多いのではと私は思っているのです。つまり先ほどの分類に従えば、夜間休日外来を訪れる親御さんは、実は右下の「イノセント」な群がいちばん多いのではと思っています。 

公共財認識あり公共財認識なし
緊急性判断能力あり「賢い人」確信犯
緊急性判断能力なし「遠慮深い人」イノセントな人」

もし、「イノセントな人」の群が一番多いという私の仮説が正しければ、普及啓発をする余地がまだあるのだと思うのです

普及啓発の方法論の検討  

では、「イノセントな人」の群に対して、どのような普及啓発が有効かを考察します。普及啓発の方法は次の2通りがあると思います。それは次のとおりです

緊急性の評価のやりかたを伝える(上を目指す)
医療公共財であることを伝える(左を目指す)

私は、ア→イの順番で普及啓発するのが有効だと思います。これは完全な自分の体験ベースですが、「イノセント」な群に緊急性の判断の方法を理解してもらうと、そのまま上に行かずに、左上の「賢い人」になる印象があるからです。一方で、「イだけ」もしくは「イ→ア」と説明をしたらどうなるでしょうか。つぎのようになると思います。

イだけ説明した場合公共財なのはなんとなくわかるけど、いつ病院につれていけばいいのかわからない。なんだかんだで、夜診てくれるなら連れて行きたい」となりそう。
イ→アの順番で説明した場合医療公共財といってもそんなの提供側の問題。消費者としてはしったこっちゃないよ。とってつけたように病院に連れて行かなくてもいいパターンを教わっても、それって夜間休日診療を抑制するために方便じゃないのか」となりそう

ですから、ア→イと説明することによって次のようになってくれるとありがたいと思っています。

「なるほど、夜間休日にわざわざ連れて行く必要があるとき、連れて行かなくていいときがわかった。自分自身や子供の負担も少ないし、これで先生方にもご負担をおかけしなくてもよくなりますね。」
論点の整理

以上、私の意見を述べましたが、

確信犯」よりも「イノセント」群の方が多く、普及啓発の余地がある
「緊急性の評価のやりかた」がそもそも存在しするし、小児科以外の人間も担うことができる

というのが、前提条件となっています。Yosyanさまはおそらく、アとイの両者とも、私との見解の相違がありそうです。アについては定量的な議論が必要ですが、おそらく水掛け論になりそうな気がします。イについては、ある程度、実のある議論ができるような気がしています。この部分については次の章で論じたいと思います。

5 ②についての検討

(1)Yosyanさまの主張

「児の親をどのように類型化しても結局どの群にも重症者が含まれているため、何かしら症状を持つ児の親は、緊急性があり小児科受診が必要である」というのが、Yosyanさまの主張だと理解しております。Yosyanさまはほかの部分でも次のように述べられています。

「それと表を良く見て欲しいですが、2群でも3群でも重症者は確実に含みます。正直なところ実際に診察してもこれを全員確実に見抜けるかと言えば、私如き の技量では自信はありません。「発熱性疾患」で「見た目上元気そう」の保護者判断で、「2日ぐらいは様子を見る」の対応全員適用できるなんて事は、経験を重ねた小児科医(小児科医でなくとも)まず口にしません。ましてや電話相談で安請け合いなどしようとも思いません。」

つまり、まとめると、

小児科医でも重症者を見抜くのは不可能。ましてや保護者判断なんか意味がない。電話相談意味が無い

ということです。それゆえ、

重症者を見逃さないためには、24時間365日、小児科医が根こそぎ診察するしかない」

ので、

「実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべき」

と、Yosyanさまは主張しているのだと理解しました

(2)私の主張

Yosyanさまの主張はロジック(論のつながり)としては矛盾が無いものであると思います。ただ、私の意見との最大の違いは、議論の前提となっている「小児の緊急性の評価は不可能である」の部分にあります。私は「小児の緊急性の評価は可能」だと思っているのです。この前提から私の論を展開しようと思います。私の論の骨子は、

小児についても緊急性の評価は可能
緊急性の評価は小児科医師以外の人間にデリゲーションすることができる
夜間休日診療を適正化し、小児科医の疲労を軽減することができる

というものです。では、詳細に論じてまいります

ア 小児についても緊急性の評価は可能

まず、医学的な見地からの緊急性を要するものは疾患と病態の2つの軸で整理することができると思います。

疾患の軸:(例)敗血症髄膜炎重症肺炎など重症感染症、腸重責など急性腹症、、、、
病態の軸:(例)脱水、呼吸不全意識障害、痙攣(単純な熱性痙攣を除く)、、、

この2軸を判断するためには結局、次のようなという3つのポイントを判断すればいいと思います。

緊急性の評価の3つのポイント
a 身体症状(水が飲めない、ぐったりしている、呼吸が速いなどのRED FLAGSの有無)
b お母さんからみてwell doingか否か
c 既往歴や年齢

なぜ、わたしがこのように理解するように至ったかというと私の初期研修医のとき経験からです。私は初期研修医を完全な北米ERシステム病院で過ごしました。この病院では、小児のwalkinも救急車も全ての救急受診をまずは初期研修医が対応し、必要に応じて小児科医にコンサルトする体制をとっています。初期研修医は2年間の間、小児科ローテート以外の期間もER勤務をしますので、2年間、常に小児の夜間休日診療に携わることができました。そのときに先輩から最初に教わったことが「救急外来でやることは帰宅させられるのか、小児科先生コンサルトすべきかを判断することであって、必要なのは正確な診断ではなく緊急性の判断だ」|というものでした

私はたった2年間の初期研修で小児診療ができるようになったなどとおこがましいことは全く思いません。しかし、小児の緊急性を判断する方法論については整理することができたし、小児科先生を深夜でも呼び出さないといけないときの判断はできるようになりました。この経験は3年目以降にも生きていて、しばしば小児診療をする機会にも、小児科先生を頼るかどうかを判断することができるので、多忙小児科先生に丸投げしなくて済んでいました

イ 緊急性の評価は小児科医師以外の人間にデリゲーションすることができる

私はさきほど、緊急性の評価はつぎの3つのポイントに集約することができると述べました。そして、これらの判断を小児科以外の人間にデリゲーション(権限の委任や委譲)することができると思っています。

・児の親御さん
電話相談対応者(看護師さんなど)
小児科以外の夜間・休日担当医(初期研修医など)

まず、児の親御さんについては、リテラシーを高めていただくのがいいと思います。緊急性の判断の方法論をあらゆるチャンネルから伝えるべきだと思っています。また、補助ツールも有効であり、次のようなサイトも有用だと思います。

 サイト:こどもの救急

 URLhttp://kodomo-qq.jp/

ちなみに、このサイトの発熱はボタンを押すと、チェックリストとして次の項目が現れます。これってまさに「緊急性の評価はつぎの3つのポイント」なのだと思います。

発熱時のチェック項目
・生後3ヶ月未満である
・元気はある
・無表情で活気がない
おしっこが出ている。オムツがいつものとおり濡れいている
・あやすと笑う
・1日中ウトウトしている

電話相談も有効だと思います。「緊急性の評価の3つのポイント」は問診が必要であって、詳細な身体診察や血液検査が必要ありません。ですからトレーニングを受けた看護師さんなどの医療者であれば、電話お話を伺いながら判断することができます電話相談など医療職による相談でも不安がとれない場合は、「お母さんからみてwell doingでない」ということですから、夜間でも休日でも受診をしていただくのがいいと思います。ただ、この際もできれば小児科先生最初から診察するのではなく、きちんとトレーニングを受けた救急担当研修医が診るようになればいいのにと思っています。

なお、初期研修ときにあまり小児の緊急性の評価についてのトレーニングを受けていない医師でも、3年目から小児科の医局に入局すれば1人で当直をしていると思います。私は、このような3年目の小児科先生比較すると、トレーニングを受けた初期研修医の方がより安全な医療を実践していると思っています。

ウ 夜間休日診療を適正化し、小児科医の疲労を軽減することができる

アとイで述べたように、緊急性の評価の方法を小児科医以外の人間に普及啓発し、緊急性の評価の主体者をにデリゲーションすることができれば、小児科先生は、夜間休日には本当に緊急性のある場合にのみ診察をすればいいことになると思っています。それが、私の思う「夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい」ということなです

6 最後に(つれづれに小児医療への思いを書きます

私は文中に述べたように初期研修の2年の間に同年代と比べると比較的に、小児診療の経験に恵まれました。また、3年目以降も、院内にPICUが無いことから小児科先生と一緒に仕事をする機会にも恵まれました自分自身にも娘がいるし、PALSなどを学ぶ機会がありましたので、小児医療にはずっと興味を持っています。

つたないながらも3年目以降にはオカルトバクテレミアや劇症型の敗血症インフルエンザ脳症など経験しました。元気だった児が半日ぐらいの経過で一気に具合が悪くなり、24時間程度で亡くなるケースでしたですから、いくら緊急性の評価をきちんとしても、半日後の転帰を100%確実に予測する方法が無いことも理解はしているつもりです

ただ、だからこそ、受診した際には、医療者はきちんと緊急性の評価をし、説明し、カルテに記載することが大事だと思います。また親御さんに対しては次のようなというメッセージを伝えたいと思っています。

病院に頻回に受診さえすれば安全・安心というわけでなくて、どうやっても急性の経過をたどることがある。でも、いたずらに不安になるのではなく、知識を整理したうえで、自分自身の判断力を向上させてほしい自分自身で判断できなくても、電話相談を受けることもできるし、いざとなれば受診もできるようになっているから安心してほしい。なにより、実は緊急性の評価はお母さん自身のwell doingがどうかの判断が一番重要であって、それを見極められるようになってほしい。」

私は、小児医療はまだまだ行政寄与できる部分がたくさんあると思っています。たとえば、ワクチンですオカルトバクテレミアに対する最大の対策は頻回の受診でも検査でもなくてワクチンである認識しています。このワクチン子供を守るだけでなく、小児科先生方を訴訟リスクから守るものでもあると理解しています。そのほかにも、自分の居住県は人口が600万人いるのに、PICUが存在しません。そんなことにも問題意識を持っています。また、大学の同級生や研修時代の仲間や先輩方にも小児科医師がたくさんおります。みな真摯にとりくみながらも疲弊していることも理解しているつもりですですから医系技官という仕事を通じて、機会があれば、いつか小児医療の発展に寄与できればと思っています。

いろいろ述べましたが、ぜひ、建設的なご意見をいただけますことをお願いしまして、私の主張を終わりにします。(おわり)

 
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