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はてなキーワード: 改定とは
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まぁ書いてあることはわかった。同じ看護師として共感できる内容だった。
でも自分の場合は元は一般企業に勤めてから看護師になったのでどうしても同意できかねる部分もあった。
大体病院ってなにも経営努力をしない。の割には補助金くれくれって市町村にいってる。身を切る覚悟ない。
そりゃあ努力している病院もあるだろう。でも大半がコロナの補助金どうした？とんでもない額もらったのに内部留保に回ってる団体あるよな？どことは言わないけど。
じゃあなぜボーナスがいまだにでてるの？
赤字なら人員の整理も必要だし来るかどうかもわからないものをいれるんじゃなくて営業活動しろよ。
赤字になっているのはもうそれは体質が太りまくった結果であって診療報酬下げなくても結果潰れる。早いか遅いかの違い。
大体どこかの病院が赤字で市にこのままじゃ存続が危ういので助けてくださいってしてたよな？
常識的には、紀元前600年頃にあったパレスチナのユダヤ国家から説明を始めるのが一般的だ。
そこら辺からは「歴史」に残ってるから事実だということだが、これは本当に正しいのか？
現代ユダヤ人のほとんどは、遺伝的に同族と見られる要素は何一つ持っていない。
では何なのか。
一言でいえば、欧州のマジョリティが元々ユダヤ教の一派であるキリスト教の信者になったように、ただ正統派のユダヤ教徒に改宗したヨーロッパ人を、今「ユダヤ人」と呼んでいるに過ぎない。
日本人はキリスト教についてはよく知っているつもりでいるが、実際その歴史を断片的に暗記しているに過ぎない。
・ナザレのイエスによって紀元30年ごろにローマ帝国のユダヤ地方で起こった新宗教である。
・紆余曲折を経てローマ国内に浸透し、国教化されて、晴れて現代にも繋がる欧州の統一宗教になった。
特に最後のあたりの流れは非常に曖昧で、なんでそうなった？ という感じだ。
我々はユダヤ教コミュニティがヨーロッパに点在するようになった経緯について何を知っているだろうか？
実は私たちは（ユダヤ人のイメージを損なわないために）歴史的に確定している事実すらあまり知らされていない。
その事実をひとつひとつ紐解きながら、間違ったイメージを訂正していこう。
ユダヤ教のディアスポラの歴史は、実はローマ帝国によるユダヤ国家の解体よりも前から始まる。
もともと「ユダヤ人」というものは、ローマ帝国だけでなく地中海地域に進出して、近世のヨーロッパでそうであったように、コミュニティをつくり異教徒相手の商売をしていたのだ。
ユダヤ人の戒律は、異教徒相手に商売をするのにとても都合の良いものであることは有名だ。
当然、これにあやかろうと改宗ユダヤ人になる元異教徒も出てくる。
こうして作られたビジネスのためのコミュニティが、現代に繋がるヨーロッパの「ユダヤ人コミュニティ」の本当の始まりである。
本来はユダヤ教と同じく、ユダヤ人のための新興宗教だったのがキリスト教だ。
キリスト教の本来の教義には、人種を越えた人類の平等などというものは書かれていない。
政治情勢の混乱した当時のユダヤ地方のために、文字通りの「隣人」愛を説いただけのものがキリスト教だ。
欧州にはまず「ユダヤ人のコミュニティ」があり、それに対するカウンターとして、ユダヤの新興宗教であるキリスト教も広まったのだ。
皇帝ネロによる「キリスト教の弾圧」は、イエスの活動と死の、たった20年ほど後のことだ。
それだけの間に大きなコミュニティができるほど、既にユダヤ人社会の基盤は欧州にあったということだ。
これは最近では割と知られてきたことだが、イスラム教には「ユダヤ教」という異教のくくりがない。
イスラム教の信じる神はユダヤの神であり、教義においてはユダヤ人のモーゼやイエス・キリストも預言者と認められている。
イスラム教はあくまで中東地域におけるユダヤ教の新解釈、新興宗教という立ち位置に過ぎない。
これが意味することは、彼らこそ中東におけるユダヤ国家の正統な子孫だということだ。
「ユダヤから追い出され、ヨーロッパ各地に離散したユダヤ人」というストーリー自体が、根も葉もない嘘なのだ。
その「欧州で生まれた自称ユダヤ人」が今、中東を侵略し、本当のユダヤの子孫を虐殺している。
欧州はパレスチナ人にanti-semitismなどというとんでもないレッテルを貼ろうとしている。
semiteとは「セム語を話す人」、アラビア語やヘブライ語を話す人という意味だ。
アラブ人の命を弄ぶ鬼畜白人が、殺されるアラブ人を「反セム」として悪魔化する恐ろしい現実。
1984のニュースピークの世界は、欧州に既に完成していたのだ。
私は医療経済・医療政策系の大学院を修了して地方病院の部長職をしている医師です。
医師として働いていると、この増田Drみたいな気持ちになることはしばしばある。そして医師同士のコミュニティでエコーチャンバー的に尖った意見になりがちだ。
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そもそも、社会保障とは労働者たちが体を壊したら人生終了というハードモードな人生をノーマルモードにするために、みんなでお金を出し合って自己があっても保険金がおりて医療を受けることができるようにしておこうという仕組みだった。それが戦後に国民健康保険ができて国民は全員強制加入になることで、（当時はまだ）安い保険料で医療を享受できるようになっていった。
全員強制というのがポイントで、これが全員強制でなくなるとそもそも健康な人は加入しなくなってしまう。そういう人が怪我や事故をしてしまうと人生が終ってしまうことになるし、社会の存続にも問題となる。そして医療を必要としている人々（2/3は65歳以上）は高額な保険料を支払えず、当然医療費も支払えなくなる。
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1970〜80年頃に老人医療費を無償にするという公約を掲げた政治家が現れて、実際にとある県で始まり全国に広がった。病院やクリニックは老人サロン化したのは皆ご存知の通り。
増え続ける医療費を問題視した政府は、いろんな医療政策で受診回数を減らしたり入院期間を短くするように工夫してきた。OECD諸国の比較によれば、日本は単位人口あたりの病床数がものすごく多く（これも都道府県で差がある。高知と神奈川では2倍以上差がある）、かつ単位人口あたりの医師の数は諸国と同じくらいなので、労働節約的な医療体制になっている。
日本は世界でも有数の長寿国となり、人口構造が大きく変化してしまった。それを1948年に作られたベースの医療制度を改定しながら今までやってこれているのはすごいことだと思うし、合わない部分も出てきているように思う。
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その一例として、過剰な医療サービスを提供している、と感じることはしばしばある。
例えば、80歳の人が体調を崩して入院をした場合を想定しよう。血液検査は脱水と炎症反応の上昇、肺炎を疑われて入院した。1日1回の点滴を受けて、入院費用は1日4−5万円。10日入院して、いざ退院、となったが家族の仕事の都合でお迎えができるのは翌週だという。結果、4日退院が伸びた。これで医療費は50万円。でも年金暮らしで医療費の上限は月に18000円になるということで、残りの48万円は都道府県の後期高齢者広域連合から病院に支払われる。
病院経営の立場から、差はあるが病院はたとえばベッドが100床あったら常に90床は埋めておかないと赤字になる。家族の都合で数日退院を伸ばしてほしい…と言われた時、次の入院見込みがなければどうぞどうぞと歓迎してしまう。この影響で社会保険料が多少増えようが、自分の給料が出なくなったら困る。医療従事者にとっても患者にとってもWIN-WINなのだ。これは過剰な医療サービスで、社会的入院として問題視される。だから入院日数を制限しようと画策するが、某団体からの反対も根強く、じわりじわりとしか改善されない。
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増分費用効果比（Incremental cost-effectiveness ratio: ICER）というものがある。
詳細の説明は省くが本来は新規薬剤・治療の費用対効果を検証するための仕組みで、それを保険適用の可否判断にも使用できるかもしれないというものだ
その閾値は1年間、健康な生活を維持するのに500万円程度とされる。透析の治療費がだいたいこれくらいだ。
増田Drの言うTAVIも600万〜の治療だが、これを行うことで心不全入院（1回80〜万）を数回予防できて、かつ症状なく暮らせるなら悪くないんじゃないかとも思う。まあTAVIに関してはどの施設も施設基準を満たしたいのでどうしてもやりたがる方向になっている、という問題はあるが。
結局のところ一医療人としてできることは、医療に関する意思決定を行う歳に患者の医学的な状況、患者の希望、周囲の人の思いや地域の社会資源、QOLを十分に吟味して、その人にとって最適な意思決定をチームで行う、ということを徹底するしかない。医師だけに判断させてはだめだ。間違いなく独善的な意思決定になる。かならずチームで意思決定をする必要がある。そして病院や診療所、訪問看護ステーションなどの施設の管理者は自分の経営方針が持続可能な医療制度と矛盾しないか、地域のニーズにあったサービスを行えているかを繰り返し内省するしかない。少なくとも週末の退院が集中しているので延期させてください、なんて言う管理職は無能だ。
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つい先程往診に呼ばれた。多少フェイクを混ぜるが、90代の心不全の患者さんで体重がどんどん増えて苦しくなっているという。休日往診（25000円〜）、心エコー（8500円）を行って、1粒700円くらいの薬剤を追加処方（正しくは増量）した。その他諸々合わせて合計4〜5万円なり。この患者は国民健康保険1割の患者で、上限は8000円に達しているので患者の追加自己負担料金は無しだ。90代の患者に往診して高い薬剤を出すなんて…と思われるかもしれないが、明日まで待って悪化して入院してしまうとそれだけで数十万円は確定してしまう。
苦しくなっても病院に入院させずに麻薬や鎮静薬を使って死を待てばよい、なんて考えもあるかもしれない。口でそういうのは簡単だが、実際にそういう人を見る人の立場に立つと、なかなかそんな非常な判断はできないものだ。だから人生の最終段階の医療決定プロセスガイドラインなんてものがある。
繰り返しになるが、これからの医療は必要な医療を、その人の価値観や意志を尊重して、対話の中で合意形成し、限られた社会資源の中で提供する、ということが大切だ。
社会保障について興味を持った方はXのしょうもないレスバを見るだけじゃなくて、ぜひ一度ちゃんとした本で勉強してみてほしい。
得をするのは誰か
これは米国の消費者にとってお得なことなのだろうか。この問いへの答えは一筋縄ではいかない。航空券やホテルの料金の支払いにポイントを利用すると、無料特典を利用したように感じるかもしれない。しかし、クレジットカードの利用手数料によって経済全体の価格が上がるため（ビザやマスターカードは売り上げの一部を手数料として受け取る）、ポイント交換はちょっとしたキックバックを得ているのに近い。
この仕組みでは、ポイントのたまるカードを持たない消費者が不利になる。彼らはどこにでもある商品やサービスに高額を支払いながらポイントはもらえず、すでに富裕層に偏りがちなカード利用者の特典を事実上補助していることになるからだ。
連邦準備制度と同様、航空会社は無から通貨（つまりポイント）を発行し、各社はその通貨の価値や何に使えるかを決めることもできる。このことは、ポイントシステムが非常に不透明で、しばしば不公平に感じられる理由を説明するのに役立つ。
オンラインではポイントの現金価値の推計が試みられているが、航空会社は事後的にポイントの価値を下げたり、交換方法を変更したりする可能性がある。航空会社はいわば為替レートの評価額よりも高くポイントを売ることさえある。つまり、本当の価値がわかりづらいこともあって、人々は購入金額よりも価値の低いものにお金を払っていることになるのだ。
これを踏まえると、デルタがプログラムに変更を加える理由は容易にわかる。複数の運賃種別の台頭や、マイレージと収益のデカップリング（非連動）を背景に、マイレージではなく利用額を重視する方向へのシフトは以前から進んでいた。いっぽう、特典を制限し、ステータス獲得の条件を増やすことは、コストを分散する方法のように映る。引き換えられる可能性のあるポイント残高はあまりに多く、GDP支出の1％に相当するのだから。
航空会社がロイヤルティプログラムの価値を落としても、顧客の怒りを買わずに済むにはどうすれば良いか疑問に思うかもしれない。各社は顧客の忠誠心が薄れてしまうと心配しているのではないだろうか？ そんなことはない。
米国では、たった4社の大手航空会社が市場の4分の3以上を占めており、各社は足並みをそろえて動く傾向にある。実際、アメリカン航空も先ごろマイレージプログラムに同様の改定を加えた。顧客には他に行くあてがあまりないのだ。
日々の買い物も航空会社提携のクレジットカードで決済し、特典航空券のためにこつこつと「マイル」を貯める、航空会社の「ステータス」を維持するために、高い年会費を払ってカードを持つ──あなたの周りにも一人や二人、こういう人がいるのではないだろうか。
米ヴァンダービルト大学ロースクール教授のガネッシュ・シタラマンは、マイレージプログラムの進化が航空会社を「片手間に飛行機を飛ばす金融機関のような存在」に変貌させたと語る。
米デルタ航空は9月、マイレージプログラム「スカイマイル」のサービスに変更を加えると発表した。これまでの利用金額と飛行距離の組み合わせに応じたステータス（上級会員資格）の付与から、利用金額のみに基づいた付与に切り替え、ステータス取得に必要な利用金額を引き上げる。
つまり、スカイマイルは「頻繁に飛行機を利用する人」ではなく「大金を使う人」のプログラムとなるのだ。この変更による衝撃はあまりにも大きく、大手旅行ニュースサイト「ザ・ポイント・ガイ」のある記者が「航空会社のステータスを追い求めるのはもうやめる」と宣言したほどだ。
事情通でさえマイレージゲームに嫌気がさしているのだ。何かがおかしくなっているのは明らかだ。実際、マイレージプログラムは米航空業界にはびこる深刻な腐敗の兆候と言える。航空会社に腹を立てるのは至極当然のことだが、最終的な責任は米国議会にある。
1930年代後半から70年代にかけて、米連邦政府は航空会社を公益事業として規制していた。米民間航空委員会（CAB）が、どの航空会社がどの路線を運航するかを決め、運賃の設定も管理した。CABは、利用者にとって公正で、航空会社に適正な利益をもたらす運賃設定を目指した。だが、1978年、議会は航空業界の規制を緩和し、最終的にCABを廃止する包括的な法案を可決した。
規制から解き放たれた航空各社は、市場を獲得するための新戦略を考案した。特に積極的だったのがアメリカン航空だ。航空規制緩和法の成立に先がけ、同社は残りわずかな座席を売り切るための割引運賃「スーパーセーバー」を設けた。これで直前に予約する利用者の運賃は安くなり、アメリカンの収益は拡大した。全席が埋まっていようがいまいが飛行機は離陸するからだ。
だが、この割引運賃は、高額の航空券を前もって購入する傾向のあるビジネス客の機嫌を損ねた。そこで1981年、アメリカンはマイレージサービス「AAdvantageプログラム」を開発し、ビジネス客に追加の特典を用意した。他の航空会社もこれに追随する。
マイレージプログラムは当初、11杯目のコーヒーが無料になるカフェのポイントカードのように単純な仕組みだった。しかし、3つの大きな変化に伴い、現在のようなシステムへと変貌を遂げた。
まず1987年、アメリカン航空が米銀大手シティバンクと提携し、マイレージに交換可能なポイントを付与する共同ブランドのクレジットカードを発行した。次に90年代、航空各社は運賃種別を乱立させ、それぞれ異なる価格を設定した。運賃体系が複雑化するなか、3つ目の変化が訪れた。ヴァージン・アメリカが、飛行距離よりも運賃種別に基づく利用額のほうが収益にとって重要だと気づいたのだ。そこで2007年、獲得したマイレージではなく利用額に応じた見返りがあるロイヤルティプログラムを導入した。
この3つの変化が航空業界を根本から変革した。マイレージサービスは肥大化してこんにちのようなポイントシステムになった。そして航空会社は、片手間に飛行機を飛ばす金融機関のような存在に変貌した。
現在の仕組みはこうだ。航空会社は無からポイントを生み出し、共同ブランドのクレジットカードを発行する銀行に実際のお金で売る。銀行はカード所有者に利用額に応じてポイントを付与し、銀行とクレジットカード会社はいずれもカードの利用手数料で収益を得る。カード所有者はポイントをマイレージのほか、航空会社独自のオンライン通販（EC）サイトで販売される商品やサービスに交換できる。
航空会社にとってこれはうまみが大きい。ポイントが交換されるまで（あるいは忘れ去られた場合には永遠に）、ポイントによるコストが発生しない。この仕組みがロイヤルティプログラムを実入りの大きいものにしている。
消費者は現在、デルタ航空が提携するアメリカン・エキスプレスのクレジットカードだけで米国の国内総生産（GDP）の1％近くを利用している。
英紙「フィナンシャル・タイムズ」が2020年に分析したところ、ウォール街の金融機関は大手航空会社のマイレージプログラムを、会社そのものよりも高く評価していることが判明した。たとえば、ユナイテッド航空の「マイレージプラス」プログラムは220億ドルと評価されたが、当時の同社の時価総額は106億ドルにとどまる。
サイゼは物価高からのメニュー改定でいよいよ下限を下回った感がある、ミラノ風ドリアが美味しくなくなった
検索してみてもずっと前から同じことを言っている人がいてちょっとずつ地味にマイナーチェンジしてたのかもしれないが、今回のはミラノ風ドリアの価値がはっきり下がったように思えた
ネット民を意識して値段を変えないのかもしれないけど絶対にあげた方が良いし今サイゼを褒めてるやつは味なんかわかっちゃいないと思う
といっても病院の外の話メイン。
めちゃめちゃ厳しいしお金も人もかかり過ぎて対応しきれないってところだと思う。
この辺り、海外はどこまでやってるのか厚労省や関係各所わかってるんだろうか。
書き方は悪いけど匙加減ってのがあるだろう。
日本の製造業がやってきたボトムアップと真逆になるところも向かい風。
それを薬の価格に反映させることはできない。
新薬が出ても売れれば高すぎると大幅値下げを強要されるのはハーボニーなどで実証済み。
皆保険制度を取り入れているから医療費が嵩んでいくのは明白なのに、
病院の診療報酬を上げたり、仲介する卸業者を生かしたりで薬価はさらに叩かれる。
不採算になった薬を止めようとしても厚労省はひどく反発してなかなか止められない。
海外と違って薬価改定などがあって新薬を作り続けないといけない、
病院も診療報酬の低さ、高い人件費、求められる機材の高騰もあって補助金頼りの経営を余儀なくされてる。
卸業者は補助金頼りの病院から薬価よりも大幅に低い売値を要求されて厳しい。
薬価は患者が買う時の値段だから、医薬品会社→卸業者→病院や薬局と売られる時には薬価よりも低い値段になることは明らかだよね？
でも医薬品会社→卸業者よりも卸業者→病院や薬局の方が安い値段をつけざるを得ない状況もあるそうで、
卸業者の収入源は医薬品会社の代わりに広報しましただの、医薬品会社と相談した時の相談料だのになっているようだ。
(この辺間違ってたらごめんなさい)
こんな感じで、割とどこも厳しい。
現状のままだと将来は確実に詰んでると思う。
こんな美味しくない市場に海外メーカーは薬を売ってくれなくなる。
欧州・米国とならんで日本は独自で臨床試験を要求してるから、海外からしたら無駄にコストがかかるのも厳しいところだろう。
都のような行政機関の執行部隊は政治的に中立であることが求められ、有権者が選んだ首長の方針通りに行政を粛々と執行するのが都の職員の役割である。
都の委託事業を受託する事業者にも当然このことは言えるので、沖縄の米軍基地の反対運動のような政治活動を行うことはたとえ約款で禁止されていなくても信用失墜行為にあたる。民間企業が発注元なら取引停止は免れない。
会社で営業担当が担当する顧客に会社の業務と関係ない政治活動や宗教の勧誘をしたら大抵の会社では就業規則(信用失墜行為の禁止)に違反するため処分を受ける。Colaboのケースでは就業規則に相当するものがないので都はColaboにペナルティを課すことができなかったが令和5年度の要綱改定で受託者が提出する誓約書に新たに項目が付け足された。当然の対応である。
https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/kodomo/jakunenjosei/shinseihoho.files/seiyakusho.docx
なぜ問題なのかは社会人なら即答できると思っていたが、どうもはてな村ではそうではないらしい。会社で働いたことあるんだろうか？
