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はてなキーワード: 国民健康保険とは
私は医療経済・医療政策系の大学院を修了して地方病院の部長職をしている医師です。
医師として働いていると、この増田Drみたいな気持ちになることはしばしばある。そして医師同士のコミュニティでエコーチャンバー的に尖った意見になりがちだ。
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そもそも、社会保障とは労働者たちが体を壊したら人生終了というハードモードな人生をノーマルモードにするために、みんなでお金を出し合って自己があっても保険金がおりて医療を受けることができるようにしておこうという仕組みだった。それが戦後に国民健康保険ができて国民は全員強制加入になることで、（当時はまだ）安い保険料で医療を享受できるようになっていった。
全員強制というのがポイントで、これが全員強制でなくなるとそもそも健康な人は加入しなくなってしまう。そういう人が怪我や事故をしてしまうと人生が終ってしまうことになるし、社会の存続にも問題となる。そして医療を必要としている人々（2/3は65歳以上）は高額な保険料を支払えず、当然医療費も支払えなくなる。
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1970〜80年頃に老人医療費を無償にするという公約を掲げた政治家が現れて、実際にとある県で始まり全国に広がった。病院やクリニックは老人サロン化したのは皆ご存知の通り。
増え続ける医療費を問題視した政府は、いろんな医療政策で受診回数を減らしたり入院期間を短くするように工夫してきた。OECD諸国の比較によれば、日本は単位人口あたりの病床数がものすごく多く（これも都道府県で差がある。高知と神奈川では2倍以上差がある）、かつ単位人口あたりの医師の数は諸国と同じくらいなので、労働節約的な医療体制になっている。
日本は世界でも有数の長寿国となり、人口構造が大きく変化してしまった。それを1948年に作られたベースの医療制度を改定しながら今までやってこれているのはすごいことだと思うし、合わない部分も出てきているように思う。
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その一例として、過剰な医療サービスを提供している、と感じることはしばしばある。
例えば、80歳の人が体調を崩して入院をした場合を想定しよう。血液検査は脱水と炎症反応の上昇、肺炎を疑われて入院した。1日1回の点滴を受けて、入院費用は1日4−5万円。10日入院して、いざ退院、となったが家族の仕事の都合でお迎えができるのは翌週だという。結果、4日退院が伸びた。これで医療費は50万円。でも年金暮らしで医療費の上限は月に18000円になるということで、残りの48万円は都道府県の後期高齢者広域連合から病院に支払われる。
病院経営の立場から、差はあるが病院はたとえばベッドが100床あったら常に90床は埋めておかないと赤字になる。家族の都合で数日退院を伸ばしてほしい…と言われた時、次の入院見込みがなければどうぞどうぞと歓迎してしまう。この影響で社会保険料が多少増えようが、自分の給料が出なくなったら困る。医療従事者にとっても患者にとってもWIN-WINなのだ。これは過剰な医療サービスで、社会的入院として問題視される。だから入院日数を制限しようと画策するが、某団体からの反対も根強く、じわりじわりとしか改善されない。
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増分費用効果比（Incremental cost-effectiveness ratio: ICER）というものがある。
詳細の説明は省くが本来は新規薬剤・治療の費用対効果を検証するための仕組みで、それを保険適用の可否判断にも使用できるかもしれないというものだ
その閾値は1年間、健康な生活を維持するのに500万円程度とされる。透析の治療費がだいたいこれくらいだ。
増田Drの言うTAVIも600万〜の治療だが、これを行うことで心不全入院（1回80〜万）を数回予防できて、かつ症状なく暮らせるなら悪くないんじゃないかとも思う。まあTAVIに関してはどの施設も施設基準を満たしたいのでどうしてもやりたがる方向になっている、という問題はあるが。
結局のところ一医療人としてできることは、医療に関する意思決定を行う歳に患者の医学的な状況、患者の希望、周囲の人の思いや地域の社会資源、QOLを十分に吟味して、その人にとって最適な意思決定をチームで行う、ということを徹底するしかない。医師だけに判断させてはだめだ。間違いなく独善的な意思決定になる。かならずチームで意思決定をする必要がある。そして病院や診療所、訪問看護ステーションなどの施設の管理者は自分の経営方針が持続可能な医療制度と矛盾しないか、地域のニーズにあったサービスを行えているかを繰り返し内省するしかない。少なくとも週末の退院が集中しているので延期させてください、なんて言う管理職は無能だ。
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つい先程往診に呼ばれた。多少フェイクを混ぜるが、90代の心不全の患者さんで体重がどんどん増えて苦しくなっているという。休日往診（25000円〜）、心エコー（8500円）を行って、1粒700円くらいの薬剤を追加処方（正しくは増量）した。その他諸々合わせて合計4〜5万円なり。この患者は国民健康保険1割の患者で、上限は8000円に達しているので患者の追加自己負担料金は無しだ。90代の患者に往診して高い薬剤を出すなんて…と思われるかもしれないが、明日まで待って悪化して入院してしまうとそれだけで数十万円は確定してしまう。
苦しくなっても病院に入院させずに麻薬や鎮静薬を使って死を待てばよい、なんて考えもあるかもしれない。口でそういうのは簡単だが、実際にそういう人を見る人の立場に立つと、なかなかそんな非常な判断はできないものだ。だから人生の最終段階の医療決定プロセスガイドラインなんてものがある。
繰り返しになるが、これからの医療は必要な医療を、その人の価値観や意志を尊重して、対話の中で合意形成し、限られた社会資源の中で提供する、ということが大切だ。
社会保障について興味を持った方はXのしょうもないレスバを見るだけじゃなくて、ぜひ一度ちゃんとした本で勉強してみてほしい。
日本の教育は、戦争の目的は何だったか、戦争で何が変わったかという視点が欠けている
振り向けば第一次世界大戦では4大帝国が革命で新体制になり、植民地体制は縮小されていったわけだ
一方、仏蘭は植民地を返還しないので日本は主に仏蘭の植民地を狙った
第二次大戦後も仏は戦後ベトナム戦争の火種を抱えた（本来は戦勝国）
戦中から自主返還していたが、ガンジーは暗殺、香港返還は80年代、今もイギリス連邦王が君臨
革命にならなかったのは植民地利権と保険利権の勢力が強すぎたのと、思想統制や大本営発表の騙しや欲得もあった
だから英米原爆と占領と新体制が出来たというだけで良かったとは思えないな
憲法（天皇被告裁判官保護）、女性選挙権、生活保護制度、国民健康保険（医師保護）、銃所持禁止ぐらいではまだ不十分で、ほんと罷免国民選挙制度ぐらいあってもいいだろ
彼氏と一緒に住んでいる。
世帯主は私。
昨日家に帰ったら身に覚えのない配達証明の不在通知書があった。
「なんで年寄りの病院代払って俺が貧乏にならなきゃいけないの」だって。
そりゃあみんな思ってるよ。
なんで健康で病院に行くこともめったにない若者が月に何万も健康保険代払って年寄りとか不正受給してるやつに還元しなきゃなんないんだよ。誰だよ国民皆保険制度なんて考えたやつは。
別人の保険証使ったら即死刑でいいだろ。それくらいしないとカスみたいなやつら減らないだろ。
どうやら世帯主である私の給料が差し押さえられるらしい。まじかよ。
上司が怖すぎるのと情けないのとで涙が出そうだったけどなんとかこらえて、おそらく同居人の…と説明した。
どうも、難民申請している人は全員不法滞在だとか、逆に難民申請していれ正規滞在だとか、誤解が多いようなので書く。
まず、難民申請すれば正規滞在になる、つまり在留資格がもらえると言うのは、部分的には正しい。難民申請が初回受付されたら、在留資格「特定活動」に変更することが可能になる。6ヶ月、就労可能だか経営活動はできない。住民登録できるし、国民健康保険などには入れる。不法滞在状態からでも、難民申請は可能だ(ただし、技能実習生や留学生の、経済目的の難民申請は受付されない)。
初回の認定が不認定になり、さらに2回目の認定の申立て内容が難民に該当しないようなものであった場合、取得できる在留資格が別のタイプの特定活動に変わる。就労はできなくなる(といっても、不法に就労していることが過半)
さらに3回目の認定でも難民に該当しないような申請だった場合は、在留資格が更新できなくなる。不法滞在状態になるため、現行法上では全件収容が原則だが、大きな問題ない場合には例外的に仮放免の申立てが通る。就労の権利はないが、通学などは学校の判断で許されることもある。住民登録できないし国保にも入れない。
現行法上では、難民申請に回数制限はないので不法滞在になった後でも難民申請を繰り返すことは可能だ。
左派は以前から収容するなという主張をしているが、それはすなわち不法就労者の事実上の容認を意味しており、治安への影響も甚大なものがあると思われる。
農業の収支は知らないが、どうみても食べていけるような収入にはなってない。
とっくに建て替え時期だけど、そのまんま。
なぜ農家を続けてるのかを聞くと、先祖伝来の土地を手放すのは嫌だから、固定資産税を抑えるために仕方なく農地にしてるらしい。いつも忙しい忙しい言って、儲からないならやめればいいと思っていたけども、そういうことか。
恥ずかしながら、農地にすると税金がめちゃ安になるのを30歳過ぎて初めて知った。
となりのトトロみたいな感じ。
お金がないないいうけど、国民健康保険の保険料からすると、収入はサラリーマンよりずいぶんある。農家だから高いとか意味不明なことを言ってるけど嘘だ。
マンションを建て替えるお金がないとか、相続税を払うお金がないとかいうけれど、売っちゃえばいいんじゃないかと思う。こういう家は特殊な例ではなくて、けっこう多い気がする。
結婚して東京の外れ住んでるけど、似たような景色がある。東京も23区から離れると、あるいは23区でも練馬あたりから畑がちらほら。畑に隣接した意味不明な古さの家。
この畑の持ち主も、食べていくための農業じゃなくて、先祖伝来の土地を守るため、税金対策としての土を耕し一生を終えるのだろうか。
相続税を払うために、お金を貯めて、家のリフォームも後回しに不便な生活を続けるのだろうか。
きっと、相続で畑をそこそこ売ることになるだろう。畑を一枚売ると、そこに20軒くらい分譲住宅が建つ。そんな光景を何度も見てきた。
全部売らない場合、少なくともあと一代は、一族の1人は節税のために人生を捧げるのだろうけど、くらくらするのは私だけだろうか。
「専業主婦優遇とも揶揄される第3号被保険者は廃止しよう」という動きは国・政府の間にもあり、『2014年11月4日第27回社会保障審議会年金部会』の資料には、「第3号被保険者制度をやめることについては異論がないと思うが……」という記述があり、随分と前から議論の対象とされてきました。廃止はしないまでも、第3号被保険者は国民健康保険料の半額は負担すべき、などという意見も上がっています。
仮に前述のとおり、763万人が月額1万6,520円の保険料を払うようになったとしたら……
単純計算、1兆5,125億7,120万0,000円、日本の国家予算の1.3％程度にもなる保険料が徴収できることになります。
防衛費の足りない1.5兆円と同額ですね
健康保険は国民健康保険、協会けんぽ、健保組合ってあって、国民健康保険が最も負担率が大きいんだよ。で、大企業などが加盟する健保組合は、確かに国の基準に従って保険料負担が決まっているので所得で決まる範囲があるんだが、実際には手当などで戻ってくる仕組みがある。
高額療養費なんかは、健保組合と国民健康保険だと、同じ所得でも下手すりゃ倍半分違う。
小学校の話はその通りで、保育園も同じにしたらいいんじゃないかってこと。基本料金はごく普通に設定して、そこから金のない人に補助を出す方式にする。金があると同じサービスでも料金が吊り上がるとか、そんな制度設計はどうなのって話。
今「高齢者の集団自決」とか「colabo問題」などあるが、この頃炎上させる気持ちも分からんでもないけど、その力を少しだけ救う方向に転換してみてはどうだろうと思っている
じゃぁその中にいる高齢者達をどう救うのか
「成田さんはよく『老人は自害』と言ってるじゃないですか？老人は実際日本から退散した方が良いと思うんですよ。老人が自動でいなくなるシステムはどうやって作ります？」
みたいなことを考えて、その答えにのっかるような発言をされた小学生とどう接していいのか
他の方向へ考えることの方が必要だとは思った。
ちなみにウィリアム・マッカスキルの『〈効果的な利他的主義〉宣言！善意活動への科学的アプローチ』は持っていて、物凄くさらっと読んで、日本赤十字社のトルコ・シリア地震救援金に5000円払い初めて自ら寄付というものをした。
しかしその後、このお金でビックマックいくつ食べれたんだろう…とかいう『シンドラーのリスト』の中のシンドラーが、私の心の中では反シンドラーという現象(誰かこの現象を上手く名付けてほしい)が起こっていた。
まぁ今はどんどん現状がひどくなっているようなので多分良かったんだろうと思っている。
他には献血とかも行った方がいいのかなとか考えてたりする。ただ針が怖いのでちょっと躊躇しているが。
やっぱ、グラフとかデータとかで貧困国の状況とか比較であらわせられても、自分に時間とお金に少し余裕がないとなかなか、行動するのは難しそうだし、まずやっぱり国内から救った方がいい思ってしまった。
多分分かってない部分がかなり多いので、あとでじっくり読んでみようとはしている。
この後の文章は
安楽死に対する考え
私の現在状況が書かれている。
興味のある方は読んで欲しい。
T4作戦を実行したナチスドイツの総統のヒトラーが現代にタイムスリップして世論を動かしていく『帰ってきたヒトラー』とか
実際歴史はあってるのかよく分からないけど、物語の中では軍の命令で、戦って手や足がなくなったり動けなくなったりした重症の人達に毒を飲ませたり、刃物で自決したりする、『激動の昭和史 沖縄決戦』
を見てたのでさすがに怖くなって、あなたに安楽死について考えてほしいなんて言われたくないし、どうせメディアも視聴率や再生回数のためにTVやネットで出してんだろうとは思う。
「colabo問題」はいろんなのが絡んでて実際よく分からんが、不正に税金使ったり、叩き合ってるイメージしかない。名誉棄損的なものが互いにあって、怖いし苛立ってるんだろうなとは時々思う。訴えたりするのも仕方がないのだろうが、その集めたお金で一体何人救えるのだろうとは思った。
安楽死については
カルト問題にちょっと興味をしめし始めた頃、『世界』の2022年の12月号を買ったのだが、ちょうど『安楽死を遂げるまで』や『安楽死を遂げた日本人』を執筆した宮下洋一氏のルポが載っていた。フランスの巨匠ゴダール監督の安楽死について書かれている。
安楽死容認国では今、「死にたいと」思わせる社会に潜む問題の解決よりも、その意図に反映に重点を置く傾向にある。それが「死ぬ権利」というものなのか。私の理解が彼らに追い付くには、まだ時間が足りないのかもしれない。
『PLAN75』とはちょっと違った目線から見る、もし現代自分の家族が安楽死を願ったら？というのがテーマで、主人公の父親が脳卒中で回復を少しずつしているのにも関わらず、死を願う。というのがあらすじ
終末期でなく、まだ生きる望みがあるならば？
「尊厳ある命」とは一体何なのか…。
とコメントしている
見た感想としては、まずこの親子関係複雑だし、抗うつ薬みたいなの飲んでるし、その精神的なものを回復できることはできなかったんだろうかと思った。何がどう回復なのかは分かってないのかもしれないが。やっぱ価値観が違うんだろう。
まだ自分の親は認知症でも脳卒中でもないし、今聞く勇気もない。
主人公の父親のようにあそこまで頑固でもないと思うし、病気になって回復してきたら少し気持ちが変わるかもしれない。
いろいろ考えると答えは出ない。
私の場合、おそらく個人の尊重を優先してと思いながら親の安楽死を願ったとしても、必ずどこかでは自分の介護の負担が出てきて楽になりたいとう気持ちがどこかには少なからずあると考える。
もし今、日本の政府が安楽死法案を出すとしたら、本当に苦しんでいる人には悪いとは思うけど、私は反対する。
今回の問題発言もそうだし、それに賛同する人達や、笑っている人達、や政治家たちの失言を見ると優生思想が強すぎると感じる。
私の現在状況
その時のB型事業所は、月曜日から金曜日10時～16時（昼休憩45分）で給料は平均して月1万5千円くらい。
今の給料は平均して月7万円くらい。
家賃は3万ほど出している。
今、年金は払っていない。
まだ私は親がいる分、生活は楽な方だとは思っている。
貯金は300万ほどある。
もう遅いのか、NISAとか考えた方がいいのだろうかと最近思う。
発症原因はあまり教えたくないので、ここには書かないことにする
普段、母親の部屋で洗濯物を取り入れて畳んでいるのだが机の上に、一冊の本がカバーを裏側にして置いてあった。
なんだろうと思い、カバーを取ったら『老いの品格』という本だった。
中の目次さっと見たら、良い老人であろう的な感じがした。
まぁ品格って書いてあるし、そうなんだろう。
これを見て思い出したのが、テレビでやっていた『月曜から夜ふかし』の"通りすぎる人全員に会釈するおばあちゃん”の回である。
ある女性がその行為を不思議がって調べてほしいと投稿した話なのだが、そのおばあちゃんの理由が感動というよりも、そこまでさせないといけない社会なんだなと思ったし、私たちもそういう風になるのかもしれないと少し怖くなってしまった。その理由は興味があれば調べてほしい。
私は母親とうまくいっておらず、会話はほとんどない。なので何を考えているのかよく分かっていないのだが、そんな感じでとりあえずこの本をkindleで買うことにした。そして最優先にこれを読もうと思う。
ついでに、映画『生きる LIVING』のパンフレットも置いてあった。
まぁ母親と話せば済む話なのだが。それができないのが私のダメなところである。
どこで働いているか判明されるかもしれないので、分かりにくく書くが、清掃作業をするととある消耗品が毎回なくなるのだが、それを注文するたびに一枚の絵ハガキが入っている。
その絵は私にとっては上手くはない。おそらく障害者が描いたであろうと思われる。
初めはその絵ハガキを清掃道具入れにためていた。捨てると罪悪感がある気がしたのもあったし、以前ここで障害者雇用として働いていた人がずっとそうしていたのもある。
その後一旦その清掃道具入れを整理してほしいと補助役の人に言われたので、このたまった絵ハガキはどうしようか相談し、申し訳ない感じもするが捨てようということになった。
それから少し経って、相変わらずその新しく入ってきたその消耗品の中には、絵ハガキが入っている。ふとなぜこの絵ハガキは入っているのだろうと疑問に思い、その意図は分かってはいないが、私としては「絵は描けます」というメッセージみたいなのを受け取った。
もしこれが、障害者でなく高齢者だったらどうなんだろうとか、通院している精神病院に、病にかかっている人が作った、よく分からないパズルとか、ちょっと凝った折り紙だったりとか展示されているのを見るとあれは一体何なんだろうと不思議だったが、これも実際意図は分からないが、この社会にいる存在を表しているのではないのかと思うようになった。
その後、私はこの上手くはない絵ハガキをなんとなく家に持って帰っていて、本当に何かの緊急事態が起こった場合以外は捨てずにためることにしている。
その消耗品の会社が分かった人は、変な人が絡むと嫌なので黙っていてほしい。
終わり
退職して地方国立大学の博士課程に進み、今春博士課程取得予定の者です。
巷を見ていると社会人博士は多いですが、退職して（企業の後ろ盾なく）D進する人はあまり見なかったので情報共有しようと思います。
追記：サンプル数=1の標本なので、過度に一般化しないでください。他の退職D進事例を並べて読むことをお勧めします。
お金はどうしても必要です。あなたが親に支援してもらえるならここは読まなくていいです。
私の場合、頭金約100万円必要でした（入学費+前期学費で60万円程度+引っ越し+半年分の生活費）。東京or大阪だと税金（住民税+国民健康保険費）や家賃が高いため、200万円は見たほうがいいと思います。私立大なら更にこの倍は見たほうがいいかと（あなたが家族持ちの場合は、さらにその数倍は必要に思えます）。授業料免除は積極的に活用すべきですが、入学費と前期学費の免除は難しいです。これは、所得課税証明書（源泉徴収票）に前年度の社会人としての収入が記されているためです。
入学後もバイトしないと生活は維持できません。私は授業料免除+日本学生支援機構奨学金+TA（ティーチング・アシスタント）をフルに使い、かつ週3(15時間)バイトしてトントンでした。確定申告して気付くと思いますが、収入が非課税ギリギリで同世代の1/5くらいになります。比較して心を病まないように。
学振(DC,PD)は期待できません。社会人から研究持ち込みのパターンでは、ツテもコネもありません。博士に入る前に受け入れ先の先生とよく相談して、研究計画を立てて狙うのが良いと思います。
（そもそも、地方国立大学で学振はとれないと思った方がよく、採択されなくても落ち込むことはないです。とれたあなた、相当優秀です。）
おそらく、博士取得のためには論文誌（ジャーナル）X本、国際会議Y回発表というノルマが課されていると思います。それを入学前に確認した方が良いでしょう。なぜなら、論文の査読から採択・掲載まで半年持っていかれることはザラにあるため（分野によります）、それを見越しておかないとノルマを達成できないということが起こりえます。
旧帝大クラスではX=3が多く（分野によります）、課程博士（3年）の場合は年1本のペースで論文を書かねばなりません。博士スタートの場合、修士からのエスカレーターと比べハードルが高いです。博士に入る前に論文のネタを1本準備しておくなどの対策は必須でしょう。
研究室に入った段階で自分の研究デザインが出来上がっていたほうがよいです。学振を書く際に必須になりますし、博士審査でもその点は何度も聞かれます。
研究所に入る場合、先生や就職事務と相談して空いてる研究者ポストがないか探すことになります（研究者採用は一般にオープンではないです）。年度末ぎりぎりまで採用が開かれているので（今でも面接しています）、諦めずに頑張りましょう。面接では研究内容を発表する機会が多くありました。自分の研究内容をまとめたスライドを作っておくと良いでしょう。
民間企業に就職する場合、あなたの扱いはおそらく第二新卒になります（就業年数にもよる）。新卒というくくりですが、面接では中途とほぼ同様の問答が起きます。たとえば「どうして前の企業をやめたのか」、「なぜ博士に入ったのか」、「あなたのできるスキルは何か」、「前の企業で公にできる成果物はあるか」、「あなたの研究は弊社の何に役立つのか」はほぼ確実に聞かれます。このあたりの回答ははっきりさせておくと良いでしょう。職務経歴書の準備も必要です。
中小企業にとってはあなたの存在は重く、採用を渋られることが多々あると思います。めげずに頑張りましょう。また、インターンシップの参加は絶望的と思った方がよいです。私は1つも受かりませんでした（私の能力がないだけかもしれません）。企業の立場になって考えると、一度社会に出た者にインターンさせてどうするの？というのはあると思います。
課程は一般的に3年の長期戦になります。体調管理に気をつけましょう。
リタイアした人は、ほとんど精神を病んで大学に来なくなる（連絡も取れなくなる）パターンを踏んでます。対策としては、よく先生（友達）と連絡をとる、研究以外の趣味を持つ、散歩でもいいので運動する…くらいしか思いつきません。
論文査読や審査ではあらゆる点から（ときには理不尽な）攻撃を受けるので、そのディフェンス能力が試されます。博士課程はそういった精神・体調面でも試されていると思います。
博士課程は逃げ場や遊び場ではありません。モラトリアムの延長と思って入ると審査で弾かれます。
一度博士課程に入ると、あとは自己責任になります。先生はある程度の所まで（課程取得のために）サポートしてくれますが、限界があります。
退職D進を検討している方。本当に退職して問題ないか、研究分野が好きか、博士を取れる見込みがあるか、よく考えてみてください。
