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はてなキーワード: 転帰とは

2019-06-23

医者もっと患者を見捨てろ

https://twitter.com/executivedoctor/status/1142295896765296641

  

TVを見て薬を拒否するのは治療拒否なのだからリスク転帰説明して診療終了でいい。

(そのときには家族看護師薬剤師などが同席するのが望ましい)

だいたいは「何かあったらお医者さんがなんとかしてくれる」って思ってるから気軽に治療方針に従わないのであって

手遅れになってから「なんで先生あの時もっと強く言ってくれなかったの」と言い出しかねない。

そんな人間時間を使うより他の人に時間を使えばもっとたくさんの人を救える。

  

そして、医者患者治療方針が合わないのに診察を続けるのは無責任である

患者にとっては診察と治療はセットと思うほうが自然である

いくら患者医師の指示に従わないからと言っても、診察している以上は医師責任治療しているのと同じようなものである

治療がなされていない以上は入院させて医師看護師監督の元で治療を行うか、診察を終了させて治療は行われていないことをはっきりさせるべきである

患者医師過保護のもと自分健康責任を持たなくなるのは不幸のもとである

2018-12-31

負の連鎖は断ち切れないっぽい

去年急死した、職場の同僚の話。

それも死体に鞭打つ系。

大晦日に書く話じゃないけど、まあ増田からいいやみたいな感じで。


そいつ仕事できないというか、誰がどう見てもADHDだった。

とにかく短期記憶が致命的に機能していなくて、それこそ「物を閉まったが最後、本人の努力では永久に見つからない」レベル

から本人的に紛失したくないもので、机が散らかりまくっていた。

しかも、紛失したことギリギリまで黙っている始末。

業務に慣れてくるとそれ以外が完全にだらしなくなる。それこそ寝癖を直してこないとか、靴を履き替え忘れるとか、お子様以下のレベル

その業務についても「何をどこまで仕掛っているか」を高確率で忘れる。

から上司が新しい仕事を用意しては3ヶ月と保たずに破綻社内ニート化、というパターン最期まで繰り返していた。

でも本人は根っこのところで「会社が悪い、俺に合う仕事を持ってこない上に、フォローを一切しない会社が悪い」と思っていた。

一方会社は「お前、クビにならないだけいいと思えよ。もちろん昇給は半永久的にナシな」という感じ。

まり、双方の認識がすり合わせ不可能レベルで食い違っていることに、本人は全く気づいていなかったと。

そりゃ自身タスク管理なんて他の誰かが肩代わりするものじゃない。どんな障害があろうが、絶対に本人がやらなきゃいけないものだ。

そんな基本中の基本もできていない御身分で「会社が悪い」はあり得ない主張だろう。

それだけ周りが見えておらず、自分健康も見えていなかったのか、ストレスで過食に走り、結局はそれが原因で死んだ。


いやもうマジで「認めたら負け」とか思ってる奴は救えないと心底感じさせられた。

しかも、そいつ父親もどうやら似たような経過で10年位前に早死してるんだよなあ。

おまけに、そいつ小学生くらいになる息子も葬式衝動的に不用意な発言かますとか、既にADHD兆候が出てると来ている。

いずれこの子父親祖父と同じ転帰を辿るんだろうな。

因果は断ち切れないとは、まさにこういうことだろう。

2017-07-31

【追記あり】一ベンチャー企業アーキテクト(業務系自社プロダクト)の意見

anond:20170730210229

辛辣意見申し訳ないけど、

SEとして働いていたというのに「仮に自由時間があればpaizaでプログラム書いたり(Javaメイン)、

仮想マシンLinux入れてコマンド勉強からLPICも目指そうとしている。」はちょっとお粗末。

そんなのやるなら学生の頃でしょ。そのレベルの人がSEやってたというのは残念に思う。が恐ろしい。(まぁたまにいるけどね。)

下流工程は自信がないということのようだが、ひょっとすると上流工程も向いてない可能性もあるかもしれないと私は感じる。感じられる。

文章構成から見て論理展開がしっかりとなされてないため技術者っぽくなく、この手の文章を書く人は上流工程及第点をとれたことを経験上見たことがない。

(まぁ仕事の時に書く文章増田は違うだろうけど。)

知識はある」のプライドは一度捨てたほうがいいと思う。

知識はあっても成果物を完成させることができないなら、開発業を続けていくのは辛く、

結局同じ転帰をたどることになる可能性が高いので本当によく考えることをお勧めする。

カウンセリングを受ける状況 & 実家暮らしなんだからこそ一度仕事を休んで考えてもいいのでは?

(中途半端資格もいらない。自治体公共システム系ならITストラテジストは持ってて損はないけど。とにかく実践対象成果物納期までに完成させるための総合力が欲しい。)

【追記】見当違いのトラバが付いているので追記。

マウンティングってのは基本的に「お前には無理だバーカ」というような dis りでしかないもの

私は「どういうところからどのように思われるのでこうすべき」とまで書いているので、

これをマウンティングって思うのは脊髄反射すぎるのではないか

あなた大丈夫だよー」「転職できるよー」って根拠もない無責任な話が多いから、私は正直な所感を書いてみた。

残念だが今の元増田レベルではどのみち転職しても同じことの繰り返しになってしまうだろうということを強調して言いたい。

そもそも手取り 17万/月 なんてSEなわけない。テスタかオペレータだよ。

この業界でやっていこうと思うなら、もっともっと技術を身に着けるべき。元増田仕事は嫌いじゃなさそうだから不可能ではないと思う。

元増田はまだ増田に書けるだけの意思が残っているのだから、むしろ悪しき結果を生みかねない無責任な話には

耳を貸さずしっかり頑張ってほしいと私は思う。

(親御さんとの関係等の意見ブクマコメントでも既出なので、私が言及する余地はないと思われる。)

さらに追記(トラバ参照が変になった)

https://anond.hatelabo.jp/20170731183821

2017-06-17

自転車によく乗る人は、自動車依存者よりも歩行者よりも健康寿命が長く、長生きだという研究結果。

自転車通勤 ガン・心疾患リスクが大幅減少=イギリス研究

http://www.epochtimes.jp/2017/05/27201.html

あなたはどんな方法通勤していますか? 自転車通勤すれば、ガンと心疾患リスクを抑えられるという報告があります

 スコットランドグラスゴー大学(University of Glasgow)の研究チームは、イギリスバイオバンクUK Biobank)に保存されている26万人分を超える膨大なデータ分析しました。

彼らの通勤方法を調べ、その後5年間にわたり、ガンや心疾患の有無、また死亡したケースなどの追跡調査を行いました。

 それによると、自転車通勤者は、電車や車に比べてガンに罹るリスクは45%少なく、心疾患の場合は46%、また早期死亡リスクは41%少ないことが分かりました。

 心臓血管医学研究所ジェーソンギル(Jason Gill)博士は、「通勤の一部だけでも自転車を利用すれば、大幅に疾患リスクを抑えられる。

通勤の全行程を自転車にすれば、心疾患やガンになるリスク、また死亡するリスクを40%以上減らすことができる」と話しています

 一方、徒歩で通勤する場合は、ある程度の心疾患の予防に役立ちますが、ガンや他の死亡原因を減らす効果はないと科学者は話しています

徒歩通勤者は週平均6マイル(約10 キロ)歩くのに対し、自転車を利用する者は週平均30マイル(48キロ)走ることから、徒歩は距離が短いために効果が薄いと指摘しています

 同研究は先月、ブリティッシュメディカルジャーナルBMJ)に掲載されました。

翻訳編集豊山

自転車通勤者は徒歩通勤者よりも自動車通勤者よりも電車通勤者よりも全死因死亡リスクが低い/BMJ医師医療従事者向け医学情報医療ニュースならケアネット

https://www.carenet.com/news/journal/carenet/43895

自転車通勤は心血管疾患(CVD)・がん・全死因死亡のリスク低下と、徒歩通勤はCVDのリスク低下とそれぞれ関連していることが、

英国グラスゴー大学Carlos A Celis-Morales氏らによる、前向きコホート研究の結果、明らかにされた。

徒歩通勤自転車通勤は、日常身体活動を高めることができる方法として推奨されている。

先行研究メタ解析(被験者17万3,146例)において、有害な心血管転帰リスク低下と関連することが報告されていたが、同報告の結果は、

代謝性エンドポイント(高血圧糖尿病脳卒中、冠動脈心疾患、CVDなどの発生)の範囲が不均一で徒歩通勤自転車通勤かの区別がなされておらず、限定的ものであった。

BMJ2017年4月19日掲載の報告。

26万3,450例を前向きに追跡

 研究グループ検討は、2007年4月2010年12月英国内22地点から英国バイオバンク参加者26万3,450例(うち女性52%、平均年齢52.6歳)を対象に行われた。

仕事場までの通勤手段(非アクティブ自転車、徒歩、混在)を曝露変数として用い、主要アウトカム(致死的・非致死的CVDおよびがん、CVD死、がん死亡、全死因死亡)の発生について評価した。

 結果、追跡期間中央値5.0年(四分位範囲:4.3~5.5)の死亡発生は2,430例で、うちCVD関連死496例、がん関連死1,126例であった。また、がん発生は3,748例、CVD発生は1,110例であった。

自転車通勤は、全死因死亡、がん発生・死亡、CVD発生・死亡とも有意に低下

 最大限補正モデルにおいて非アクティブ群と比較して、自転車通勤群は、

全死因死亡(ハザード比[HR]:0.59、95%信頼区間[CI]:0.42~0.83、p=0.002)、がん発生(0.55、0.44~0.69、p<0.001)、およびがん死亡(0.60、0.40~0.90、p=0.01)のリスク有意に低かった。

同様に自転車通勤を含む混在群も、全死因死亡(0.76、0.58~1.00、p<0.05)、がん発生(0.64、0.45~0.91、p=0.01)、およびがん死亡(0.68、0.57~0.81、p<0.001)のリスク有意に低かった。

 CVD発生のリスクについてみると、自転車通勤群(0.54、0.33~0.88、p=0.01)、徒歩通勤群(0.73、0.54~0.99、p=0.04)ともに有意な低下が認められた。

CVD死についても、自転車通勤群(0.48、0.25~0.92、p=0.03)、徒歩通勤群(0.64、0.45~0.91、p=0.01)ともに有意な低下が認められた。

 一方で、徒歩通勤群は、全死因死亡(1.03、0.84~1.26、p=0.78)、がん関連アウトカム(がん発生:0.93、0.81~1.07、p=0.30、がん死亡:1.10、0.86~1.41、p=0.45)について、

統計学的有意な関連はみられなかった。徒歩通勤を含む混在群も、測定アウトカムのいずれについても顕著な関連はみられなかった。

 これらの結果を踏まえて著者は、「アクティブ通勤を促進・支援するイニシアティブによって、死亡リスクを減らし、重大慢性疾患の負荷を減らせるだろう」とまとめている。

ケアネット

原著論文こち

Celis-Morales CA, et al. BMJ. 2017;357:j1456.

http://pmc.carenet.com/?pmid=28424154&keiro=journal

自転車通勤は(徒歩通勤自動車通勤電車通勤よりも)死亡リスクを低下させる:日経メディカル

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/bmj/201705/551297.html

英国の大規模コホートで車や電車通勤よりも有意に減少

人々の運動量世界的に減少傾向にある。英Glasgow大学Carlos A Celis-Morales氏らは、

中高年の英国人通勤方法と心血管疾患、癌、総死亡の関係を明らかにするために住民ベースの前向きコホート研究を行った。

得られた結果は、自転車通勤健康利益を示し、徒歩通勤も心血管疾患の発症と死亡リスクを軽減していたと報告した。

データBMJ電子版に2017年4月19日掲載された。

ログインして全文を読む>

2017-05-22

医学自転車通勤者は、自動車、徒歩の者より健康長寿

http://anond.hatelabo.jp/20170522214454

自転車通勤者は徒歩通勤者より全死因死亡リスクが低い/BMJ医師医療従事者向け医学情報医療ニュースならケアネット

https://www.carenet.com/news/journal/carenet/43895

自転車通勤は心血管疾患(CVD)・がん・全死因死亡のリスク低下と、徒歩通勤はCVDのリスク低下とそれぞれ関連していることが、

英国グラスゴー大学Carlos A Celis-Morales氏らによる、前向きコホート研究の結果、明らかにされた。

徒歩通勤自転車通勤は、日常身体活動を高めることができる方法として推奨されている。

先行研究メタ解析(被験者17万3,146例)において、有害な心血管転帰リスク低下と関連することが報告されていたが、同報告の結果は、

代謝性エンドポイント(高血圧糖尿病脳卒中、冠動脈心疾患、CVDなどの発生)の範囲が不均一で徒歩通勤自転車通勤かの区別がなされておらず、限定的ものであった。

BMJ2017年4月19日掲載の報告。

26万3,450例を前向きに追跡

 研究グループ検討は、2007年4月2010年12月英国内22地点から英国バイオバンク参加者26万3,450例(うち女性52%、平均年齢52.6歳)を対象に行われた。

仕事場までの通勤手段(非アクティブ自転車、徒歩、混在)を曝露変数として用い、主要アウトカム(致死的・非致死的CVDおよびがん、CVD死、がん死亡、全死因死亡)の発生について評価した。

 結果、追跡期間中央値5.0年(四分位範囲:4.3~5.5)の死亡発生は2,430例で、うちCVD関連死496例、がん関連死1,126例であった。また、がん発生は3,748例、CVD発生は1,110例であった。

自転車通勤は、全死因死亡、がん発生・死亡、CVD発生・死亡とも有意に低下

 最大限補正モデルにおいて非アクティブ群と比較して、自転車通勤群は、

全死因死亡(ハザード比[HR]:0.59、95%信頼区間[CI]:0.42~0.83、p=0.002)、がん発生(0.55、0.44~0.69、p<0.001)、およびがん死亡(0.60、0.40~0.90、p=0.01)のリスク有意に低かった。

同様に自転車通勤を含む混在群も、全死因死亡(0.76、0.58~1.00、p<0.05)、がん発生(0.64、0.45~0.91、p=0.01)、およびがん死亡(0.68、0.57~0.81、p<0.001)のリスク有意に低かった。

 CVD発生のリスクについてみると、自転車通勤群(0.54、0.33~0.88、p=0.01)、徒歩通勤群(0.73、0.54~0.99、p=0.04)ともに有意な低下が認められた。

CVD死についても、自転車通勤群(0.48、0.25~0.92、p=0.03)、徒歩通勤群(0.64、0.45~0.91、p=0.01)ともに有意な低下が認められた。

 一方で、徒歩通勤群は、全死因死亡(1.03、0.84~1.26、p=0.78)、がん関連アウトカム(がん発生:0.93、0.81~1.07、p=0.30、がん死亡:1.10、0.86~1.41、p=0.45)について、

統計学的有意な関連はみられなかった。徒歩通勤を含む混在群も、測定アウトカムのいずれについても顕著な関連はみられなかった。

 これらの結果を踏まえて著者は、「アクティブ通勤を促進・支援するイニシアティブによって、死亡リスクを減らし、重大慢性疾患の負荷を減らせるだろう」とまとめている。

ケアネット

原著論文はこちら

Celis-Morales CA, et al. BMJ. 2017;357:j1456.

http://pmc.carenet.com/?pmid=28424154&keiro=journal

2016-05-16

http://anond.hatelabo.jp/20160516071512

うつ病に関しては、女性のほうが有病率が高いけど、その転帰については男女において明確な差は認められないという研究結果が出てたと思う。

境界性パーソナリティ障害女性に多い(全体の約75%を占める)けど、これはおそらく男性が同じような問題を抱えている場合反社会性パーソナリティ障害自己愛パーソナリティ障害と診断される傾向があるため。

転帰に男女差があるのかどうかについては「?」。ネット論文を調べれば分かるのかも。手元にある資料には書いてなかった。

解離性障害解離性同一性障害・解離性健忘・離人感)は詳しくないのでよく分からない。

「救われました!」と書いているような人でも、しばらくするとまた再燃してたりすることもあるので、当事者ブログ記述はあまり参考にならないと思う。

(「救われた」という感覚自体病気の症状という可能性もあるので。とくにBPD。)

2011-02-28

Yosyanさまのブログ:「新小児科医のつぶやき」に対して

1 はじめに

teratterです

まず、この主張はまったく個人的なものであり、厚生労働省見解でもないし

仲間の医系技官のコンセンサスでもありません。このことをご了承いだけますと幸いです。

2 この日記を書いた理由

私は現在、臨床現場を離れ、医系技官をしております。臨床は4年ほどたずさわっておりました。つたない経験ですが、小児の診療にかかわる機会に多少恵まれたこと、また自分自身に娘がいることから、小児診療のあり方については興味を持っているところでした。そこで、ツィッターで小児の夜間休日診療について、意見交換をしていたところ、私のツィートをYosyanさまがブログにてまとめていただきました

 

 Yosyanさまのブログ:「新小児科医のつぶやき

 URLhttp://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20110225

 

このブログは昔から注目をしているブログしたので、御意見をいただき光栄でもあり、大変興味深く思っております。内容についても示唆に富むご指摘であり、私自身の理解も深めることができました。大変ありがとうごいました感謝しております。そこで、Yosyanさまの御意見も踏まえ、いろいろ考えてみましたので、そのことをこの日記にまとめたいと思います。

3 Yosyanさまの主張と私の意見の骨子

Yosyanさまの主張は2つに整理できると思います。それは次のとおりです

「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労しており、制度として介入すべきである
「小児の緊急性の評価は不可能であるため、全てのタイミング小児科医が対応する必要がある。しかし、実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべきである

これらの論に対し私は次のように反論してみたいと思います。

「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労していることには同意、共感しかし、介入の方法には検討が必要であり、制度的な介入よりも普及啓発を重視すべき。そのためには普及啓発を促進するためには緊急性の判断の基準を示す必要がある。」
「小児についても緊急性の評価は可能。緊急性の評価を小児科医師以外の人間にデリゲーションすることによって、夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい

では、次の章からYosyanさまの2つの主張に対してそれぞれ、検討をしてまいります

4 ①についての検討

(1)Yosyanさまの主張

Yosyanさまは夜間・休日診療を受ける児の親を以下のように分類しております

類型説明
1群救急の本当に必要な群
2群a親が心配して救急にかかる群(前向き群)
2群b親が心配して救急にかかる群(後ろき群)
3群aリピーター群(社会的背景あり)
3群bリピーター群(親の意識に問題あり

この中で3群(とくに3群a)の存在によって、物理的にも精神的も小児科医が疲弊をしているので、3群のリテラシー改善が必要である。そのためには時間外料金の値上げとか、救急車有料化などの制度的な仕組みが必要であると主張されています。

(2)私の主張
児の親御さんの類型化の再設定

まず、「Yosyanさまらの児の親の類型化」ですが、いわゆるMECEになっておらず、不思議な感じがします。1群か否かは医学的評価なのに、2群や3群やリテラシーや受療行動について類型化をしているかです。3群のリピーターの中にだって救急の本当に必要な群もいるはずです。そこで、「医療公共財であるかどうかの認識の有無」「緊急性の判断能力の有無」にしたがって、つぎのように類型化してみました

公共財認識あり公共財認識なし
緊急性判断能力あり1群3群
緊急性判断能力なし2群3群

このように捉えれば、いわゆる「3群」に対処するには、「医療公共財であるという」という認識を持ってもらう方法を考えればいいことになります

介入方法の検討

つぎに、介入方法を検討しようと思います。3つの方法枠組みから考えてみました。それは次のとおりです

法律、罰則などを用いた強制的な方法
インセンティブ(+も-も)を使う方法
普及啓発、教育を用いる方法

この枠組みで考えるとYosyanさまは「時間外料金の値上げとか、救急車有料化(主体は国)をすべき」と主張されていますので、主にイの方法を用いるべきと主張されていることになります

普及啓発を重視・先行すべき

Yosyanさまの主張に対して、私は「ウの普及啓発を重視・先行すべき」だと考えます。理由としては次の4つの点を挙げます

・共有認識がができていない現在の状態では、アやイを導入すること自体が政治的に困難。
時間外料金の値上げは病院単位可能であり、それをしないことを病院自治体が選択している。病院自治体のが選択していることをを頭ごなしに国が否定するのはおかしい
・普及啓発ができていない状態では、値上げをすることによって、お金さえ払えばみだりに夜間休日受診してもよいという価値観を誘導する。
・普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている。

実はこの中で私がもっとも言いたいことは、最後の「普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている」というものです。特にこのことについて、つぎに補足します。

普及啓発を重視・先行すべき理由の補足 

まず、3群の中でも、緊急性の判断ができている者(マトリックスの右上の部分)は「確信犯」ということになります。たしかにそんな方はいて、現場先生方を脱力させているもの理解しています。しかし、3群の中では、緊急性の判断もできない者(マトリックスの右下の部分)がいて、この群は「ひたすらイノセント」な者です。実は、「確信犯」よりも「ひたすらイノセント」な方が多いのではと私は思っているのです。つまり先ほどの分類に従えば、夜間休日外来を訪れる親御さんは、実は右下の「イノセント」な群がいちばん多いのではと思っています。 

公共財認識あり公共財認識なし
緊急性判断能力あり「賢い人」確信犯
緊急性判断能力なし「遠慮深い人」イノセントな人」

もし、「イノセントな人」の群が一番多いという私の仮説が正しければ、普及啓発をする余地がまだあるのだと思うのです

普及啓発の方法論の検討  

では、「イノセントな人」の群に対して、どのような普及啓発が有効かを考察します。普及啓発の方法は次の2通りがあると思います。それは次のとおりです

緊急性の評価のやりかたを伝える(上を目指す)
医療公共財であることを伝える(左を目指す)

私は、ア→イの順番で普及啓発するのが有効だと思います。これは完全な自分の体験ベースですが、「イノセント」な群に緊急性の判断の方法を理解してもらうと、そのまま上に行かずに、左上の「賢い人」になる印象があるからです。一方で、「イだけ」もしくは「イ→ア」と説明をしたらどうなるでしょうか。つぎのようになると思います。

イだけ説明した場合公共財なのはなんとなくわかるけど、いつ病院につれていけばいいのかわからない。なんだかんだで、夜診てくれるなら連れて行きたい」となりそう。
イ→アの順番で説明した場合医療公共財といってもそんなの提供側の問題。消費者としてはしったこっちゃないよ。とってつけたように病院に連れて行かなくてもいいパターンを教わっても、それって夜間休日診療を抑制するために方便じゃないのか」となりそう

ですから、ア→イと説明することによって次のようになってくれるとありがたいと思っています。

「なるほど、夜間休日にわざわざ連れて行く必要があるとき、連れて行かなくていいときがわかった。自分自身や子供の負担も少ないし、これで先生方にもご負担をおかけしなくてもよくなりますね。」
論点の整理

以上、私の意見を述べましたが、

確信犯」よりも「イノセント」群の方が多く、普及啓発の余地がある
「緊急性の評価のやりかた」がそもそも存在しするし、小児科以外の人間も担うことができる

というのが、前提条件となっています。Yosyanさまはおそらく、アとイの両者とも、私との見解の相違がありそうです。アについては定量的な議論が必要ですが、おそらく水掛け論になりそうな気がします。イについては、ある程度、実のある議論ができるような気がしています。この部分については次の章で論じたいと思います。

5 ②についての検討

(1)Yosyanさまの主張

「児の親をどのように類型化しても結局どの群にも重症者が含まれているため、何かしら症状を持つ児の親は、緊急性があり小児科受診が必要である」というのが、Yosyanさまの主張だと理解しております。Yosyanさまはほかの部分でも次のように述べられています。

「それと表を良く見て欲しいですが、2群でも3群でも重症者は確実に含みます。正直なところ実際に診察してもこれを全員確実に見抜けるかと言えば、私如き の技量では自信はありません。「発熱性疾患」で「見た目上元気そう」の保護者判断で、「2日ぐらいは様子を見る」の対応全員適用できるなんて事は、経験を重ねた小児科医(小児科医でなくとも)まず口にしません。ましてや電話相談で安請け合いなどしようとも思いません。」

つまり、まとめると、

小児科医でも重症者を見抜くのは不可能。ましてや保護者判断なんか意味がない。電話相談意味が無い

ということです。それゆえ、

重症者を見逃さないためには、24時間365日、小児科医が根こそぎ診察するしかない」

ので、

「実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべき」

と、Yosyanさまは主張しているのだと理解しました

(2)私の主張

Yosyanさまの主張はロジック(論のつながり)としては矛盾が無いものであると思います。ただ、私の意見との最大の違いは、議論の前提となっている「小児の緊急性の評価は不可能である」の部分にあります。私は「小児の緊急性の評価は可能」だと思っているのです。この前提から私の論を展開しようと思います。私の論の骨子は、

小児についても緊急性の評価は可能
緊急性の評価は小児科医師以外の人間にデリゲーションすることができる
夜間休日診療を適正化し、小児科医の疲労を軽減することができる

というものです。では、詳細に論じてまいります

ア 小児についても緊急性の評価は可能

まず、医学的な見地からの緊急性を要するものは疾患と病態の2つの軸で整理することができると思います。

疾患の軸:(例)敗血症髄膜炎重症肺炎など重症感染症、腸重責など急性腹症、、、、
病態の軸:(例)脱水、呼吸不全意識障害、痙攣(単純な熱性痙攣を除く)、、、

この2軸を判断するためには結局、次のようなという3つのポイントを判断すればいいと思います。

緊急性の評価の3つのポイント
a 身体症状(水が飲めない、ぐったりしている、呼吸が速いなどのRED FLAGSの有無)
b お母さんからみてwell doingか否か
c 既往歴や年齢

なぜ、わたしがこのように理解するように至ったかというと私の初期研修医のとき経験からです。私は初期研修医を完全な北米ERシステム病院で過ごしました。この病院では、小児のwalkinも救急車も全ての救急受診をまずは初期研修医が対応し、必要に応じて小児科医にコンサルトする体制をとっています。初期研修医は2年間の間、小児科ローテート以外の期間もER勤務をしますので、2年間、常に小児の夜間休日診療に携わることができました。そのときに先輩から最初に教わったことが「救急外来でやることは帰宅させられるのか、小児科先生コンサルトすべきかを判断することであって、必要なのは正確な診断ではなく緊急性の判断だ」|というものでした

私はたった2年間の初期研修で小児診療ができるようになったなどとおこがましいことは全く思いません。しかし、小児の緊急性を判断する方法論については整理することができたし、小児科先生を深夜でも呼び出さないといけないときの判断はできるようになりました。この経験は3年目以降にも生きていて、しばしば小児診療をする機会にも、小児科先生を頼るかどうかを判断することができるので、多忙小児科先生に丸投げしなくて済んでいました

イ 緊急性の評価は小児科医師以外の人間にデリゲーションすることができる

私はさきほど、緊急性の評価はつぎの3つのポイントに集約することができると述べました。そして、これらの判断を小児科以外の人間にデリゲーション(権限の委任や委譲)することができると思っています。

・児の親御さん
電話相談対応者(看護師さんなど)
小児科以外の夜間・休日担当医(初期研修医など)

まず、児の親御さんについては、リテラシーを高めていただくのがいいと思います。緊急性の判断の方法論をあらゆるチャンネルから伝えるべきだと思っています。また、補助ツールも有効であり、次のようなサイトも有用だと思います。

 サイト:こどもの救急

 URLhttp://kodomo-qq.jp/

ちなみに、このサイトの発熱はボタンを押すと、チェックリストとして次の項目が現れます。これってまさに「緊急性の評価はつぎの3つのポイント」なのだと思います。

発熱時のチェック項目
・生後3ヶ月未満である
・元気はある
・無表情で活気がない
おしっこが出ている。オムツがいつものとおり濡れいている
・あやすと笑う
・1日中ウトウトしている

電話相談も有効だと思います。「緊急性の評価の3つのポイント」は問診が必要であって、詳細な身体診察や血液検査が必要ありません。ですからトレーニングを受けた看護師さんなどの医療者であれば、電話お話を伺いながら判断することができます電話相談など医療職による相談でも不安がとれない場合は、「お母さんからみてwell doingでない」ということですから、夜間でも休日でも受診をしていただくのがいいと思います。ただ、この際もできれば小児科先生最初から診察するのではなく、きちんとトレーニングを受けた救急担当研修医が診るようになればいいのにと思っています。

なお、初期研修ときにあまり小児の緊急性の評価についてのトレーニングを受けていない医師でも、3年目から小児科の医局に入局すれば1人で当直をしていると思います。私は、このような3年目の小児科先生比較すると、トレーニングを受けた初期研修医の方がより安全な医療を実践していると思っています。

ウ 夜間休日診療を適正化し、小児科医の疲労を軽減することができる

アとイで述べたように、緊急性の評価の方法を小児科医以外の人間に普及啓発し、緊急性の評価の主体者をにデリゲーションすることができれば、小児科先生は、夜間休日には本当に緊急性のある場合にのみ診察をすればいいことになると思っています。それが、私の思う「夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい」ということなです

6 最後に(つれづれに小児医療への思いを書きます

私は文中に述べたように初期研修の2年の間に同年代と比べると比較的に、小児診療の経験に恵まれました。また、3年目以降も、院内にPICUが無いことから小児科先生と一緒に仕事をする機会にも恵まれました自分自身にも娘がいるし、PALSなどを学ぶ機会がありましたので、小児医療にはずっと興味を持っています。

つたないながらも3年目以降にはオカルトバクテレミアや劇症型の敗血症インフルエンザ脳症など経験しました。元気だった児が半日ぐらいの経過で一気に具合が悪くなり、24時間程度で亡くなるケースでしたですから、いくら緊急性の評価をきちんとしても、半日後の転帰を100%確実に予測する方法が無いことも理解はしているつもりです

ただ、だからこそ、受診した際には、医療者はきちんと緊急性の評価をし、説明し、カルテに記載することが大事だと思います。また親御さんに対しては次のようなというメッセージを伝えたいと思っています。

病院に頻回に受診さえすれば安全・安心というわけでなくて、どうやっても急性の経過をたどることがある。でも、いたずらに不安になるのではなく、知識を整理したうえで、自分自身の判断力を向上させてほしい自分自身で判断できなくても、電話相談を受けることもできるし、いざとなれば受診もできるようになっているから安心してほしい。なにより、実は緊急性の評価はお母さん自身のwell doingがどうかの判断が一番重要であって、それを見極められるようになってほしい。」

私は、小児医療はまだまだ行政寄与できる部分がたくさんあると思っています。たとえば、ワクチンですオカルトバクテレミアに対する最大の対策は頻回の受診でも検査でもなくてワクチンである認識しています。このワクチン子供を守るだけでなく、小児科先生方を訴訟リスクから守るものでもあると理解しています。そのほかにも、自分の居住県は人口が600万人いるのに、PICUが存在しません。そんなことにも問題意識を持っています。また、大学の同級生や研修時代の仲間や先輩方にも小児科医師がたくさんおります。みな真摯にとりくみながらも疲弊していることも理解しているつもりですですから医系技官という仕事を通じて、機会があれば、いつか小児医療の発展に寄与できればと思っています。

いろいろ述べましたが、ぜひ、建設的なご意見をいただけますことをお願いしまして、私の主張を終わりにします。(おわり)

 
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