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はてなキーワード: 急性腹症とは
研修医として思うのは、増田よりコメ欄の「医者」「医療」への過大評価。
初診外来は医師にとって嫌というか難しいものだけど、1人に数時間かけられるわけじゃないし、病歴や身体所見上緊急性(命に直結するもの)や典型的な所見がないと判断できれば大した検査もしないし、対症療法的な処方して終わらせることも多い。
通常はそれで問題ないからこそそれで済むわけだけど、中には症状が持続する人もいて、再度受診してきたとき改めて次の一手を考えるということもある。
初回の受診で全て済ませろや、というのが患者としての本音だろうけど、緊急性もなく非典型的な所見でいちいち採血してX線撮ってCT撮ってMRI撮って、、などとしていたら医療費が10倍あっても足りない。X線やCTは被曝するからメリットないと撮らないし。MRIは予約で埋まってるし。その他技師さんにやってもらう検査だって予約埋まってて入院患者だって2週間後まで施行できないとかままある。
おそらく医療費やマンパワーが無限にあるとすれば即検査入院して数多の検査して必要な情報集めて診断下すことは今よりはできるようになるとは思うけど、そもそも時間経過しないと重要な所見が取れないこともある。インフルエンザだって発症すぐに検査したって偽陰性になることが多いわけだし。
増田では整形外科が槍玉に挙げられているけど、開業医レベルの無床診療所で骨折等緊急性のある所見がなかったら、初回は痛み止めや湿布処方するのは当たり前だろうと思う。もちろん大病院の救急外来に行っても同じことになる。半年も痛みが変わらない、という重要な情報があればそれで改めて何が原因なんだろうね、となることもあるだろうけど、整形外科も診療の幅(専門性)が高いし私は研修してないので実際どうなのかわかりません。
id:tkomy ずっと同じ病院にいき、「腹痛」だといわれ続け、破裂寸前で「盲腸」だとわかり別の病院で緊急手術になった私が通りますよ。自分の判断もヤブ医者の判断も正解かはわからない。別の病院でちゃんと診てもらって。
急にお腹が痛くなる「急性腹症」は原因が色々ありすぎて診断が難しいもののひとつ。特に急性虫垂炎(いわゆる「盲腸」)は一見ありふれているけど診断は難しいし遅れると大変なことになるのでしんどい疾患ではある。私は、高齢者の虫垂炎が進行して穿孔した汎発性腹膜炎を危うく見落とすところだった経験があります。。足が痛いとは言うけど全くお腹が痛いと言わないのでお腹のことは綺麗さっぱり鑑別から抜けていたというもの。炎症反応がやたら高値だったので原因検索のために撮ったCTで診断がつき、即緊急手術となりました。
id:FlowerLounge ウチの親とかパーキンソン病と診断されるまで数年かかったよ。何度も病院をかえて診察してもらった。
神経変性疾患の症状を来したので神経内科受診してすぐ診断がつく、というのはあまり考えられない。大学病院でも神経変性疾患疑いで紹介してもらって長々と検査してようやく、ということも多い。然るべきタイミングで然るべき専門機関を受診する難しさもある。
id:abababababababa 平熱が35度の祖母が微熱訴え続けてたけど、36度にしかなってないから『微熱とは言え一般的な体温なので』とあしらわれ続けつつも、病院を回った。その中去年亡くなった。肝臓ガン末期。最後の医者は手遅れ、と。
お悔やみ申し上げます。腫瘍熱は診断基準があるわけでもないし、36度の熱のみで癌を疑うのは相当に無理めだなあというのが正直なところ。。よく平熱は低いんで、と言われるけど発熱は医学的には定義されていて、平熱をどこまで考慮できるかというとわからない。平熱の状態の患者を医者は見ていないわけだし。
id:naruoe 最初の医者に処方されたクスリ飲んでも全く咳が止まらない上「飲んで即効く薬などこの世の中に存在しない」と諭されたが、耐え切れず別の医者に処方してもらったら、ピタリと咳が止まったことがある。
咳の原因が感染症ならば咳を止めることを目的としても意味がないし、咳を止めてくれ、という受診は割と困る。むしろピタリと咳を止める薬を処方した、という方がなんか怖い。。ちなみに最初の医者と別の医者の処方薬は何でしたか？後学のために教えていただければ。
セカンドオピニオンは、一度診断がついたものについて、別の医師から再度診断を仰ぐ相談なので、この場合全く別物です。
増田へ。
慢性疼痛というのも医学的に対処が難しくて、麻酔科領域でも研究対象の領域になっているくらい。
どうしても痛いならペインクリニックに行ってみるのもひとつの手ではある。非医療従事者が思うような「完全な完治」が望めるかはわからないけれど。
診断をするには必要な情報を集めなければなりません。年齢、性別、社会背景(職業も)、家族歴、既往歴、現病歴、陽性症状、陰性症状、身体所見などなど。必要に応じて、採血したり各種画像検査したり、と情報を得ていくわけですが、検査にも当然不確実性があり、偽陽性や偽陰性なども多々あります。身体所見上の各種徴候にも、感度が高いとか特異度が高いとか特性があって、100%の所見はありません。
症状があって受診しても、緊急性や顕著な所見でもない限り経過観察になることが多く、それを不満に思う方がAIを望むことがあるのだと思うのですが、必要な情報を取らないことにはAIが鑑別を挙げることも不可能でしょう。初めに述べた通り、あらゆる訴えについてあらゆる所見を取ることに医療費的にもマンパワー的にもメリットがないし、不可能です。保険診療上では無理なので、むしろ患者の望む通りになんでも検査して診断しようとしてくれる自由診療機関が必要なのかな、と思いました。
id:nannimonai そう初診で全てなんて無理。あなたも書いているが初回は経過観察と伝え「痛みが引かなかったらいらっしゃい」と伝えることが抜けている。それをコメ欄はヤブと言っている。
急性発症だが軽症の場合、突然のことで患者さんも不安になっていることも多い。なので当院では「対症療法的な処方なので痛みが強くなったりしたらまた受診してくださいor近くのクリニックを受診してください」と必ず伝えるように指導されている。それがないのは、それを言えないくらい外来患者数が多い（疲弊している）のか、そもそもそういう指導を受けたことがないかのどちらかなんだろうなと。若い医師ほどそういう接遇力は向上していると周囲を見ていると感じるのだけどいずれ気にしなくなってしまうような気がしないでもない。。
id:zeromoon0 ブクコメが気になった。
id:narukami 風邪が元で咳が止まらなくなって何度も薬変えた挙句で出たユニコンが劇的に効いたんだけど同じ人を感染源として同時に風邪引いた別の友人は最初からユニコン処方されてたので咳が一発で止まった話「あるある」としか
風邪による咳にユニコン錠(一般名テオフィリン徐放錠)を処方されたと。テオフィリンは気管支喘息やCOPDに適応があり、咳を止めたり息苦しさを和らげたりします。テオフィリンは中毒になりやすく血中濃度が少し高まるだけで不整脈やけいれんを来すリスクがある(特に小児)ため血中濃度モニタリングが必要、というのは医師国家試験レベルの知識なので、実際成人への内服薬投与ではそこまで気にしてないのかもしれませんが、どのみち感染による咳には本来適応はないので、研修医としてはなかなか恐ろしい話だと思ってしまいます。。
id:AyanoIchijo 私も元増田、他の病院行こうぜって書いちゃったけど、同じとこにもう１回行ってもいいのかー。／でもまあ「なんかあの医者やだった」感があったなら、他のとこ行くのも手よね。
上で書き忘れたのですが、病院を変える最大のデメリットは、【初診時の所見がわからない】ことにあります。最初の受診時の情報がない、というだけで再び診断の難易度が上がります。患者さんは初診時の医師がどういう意図でどういう治療方針を立てたのか十分に説明できないうえ、初診時の医師の説明が不十分なことも多いので(外来では十分に説明して納得してもらう時間もない)、病院を変えたところで、新しい医師に医学的に重要な情報が伝わらず同じことが繰り返されることもあるでしょう。
まず、この主張はまったく個人的なものであり、厚生労働省の見解でもないし、
仲間の医系技官のコンセンサスでもありません。このことをご了承いだけますと幸いです。
私は現在、臨床現場を離れ、医系技官をしております。臨床は４年ほどたずさわっておりました。つたない経験ですが、小児の診療にかかわる機会に多少恵まれたこと、また自分自身に娘がいることから、小児診療のあり方については興味を持っているところでした。そこで、ツィッターで小児の夜間休日診療について、意見交換をしていたところ、私のツィートをYosyanさまがブログにてまとめていただきました。
URL：http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20110225
このブログは昔から注目をしているブログでしたので、御意見をいただき光栄でもあり、大変興味深く思っております。内容についても示唆に富むご指摘であり、私自身の理解も深めることができました。大変ありがとうございました。感謝しております。そこで、Yosyanさまの御意見も踏まえ、いろいろ考えてみましたので、そのことをこの日記にまとめたいと思います。
Yosyanさまの主張は２つに整理できると思います。それは次のとおりです。
| ① | 「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労しており、制度として介入すべきである」 |
| ② | 「小児の緊急性の評価は不可能であるため、全てのタイミングで小児科医が対応する必要がある。しかし、実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべきである」 |
| ① | 「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労していることには同意、共感。しかし、介入の方法には検討が必要であり、制度的な介入よりも普及啓発を重視すべき。そのためには普及啓発を促進するためには緊急性の判断の基準を示す必要がある。」 |
| ② | 「小児についても緊急性の評価は可能。緊急性の評価を小児科医師以外の人間にデリゲーションすることによって、夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい」 |
では、次の章からYosyanさまの２つの主張に対してそれぞれ、検討をしてまいります。
Yosyanさまは夜間・休日診療を受ける児の親を以下のように分類しております。
| 類型 | 説明 |
|---|---|
| １群 | 救急の本当に必要な群 |
| ２群a | 親が心配して救急にかかる群（前向き群） |
| ２群b | 親が心配して救急にかかる群（後ろき群） |
| ３群a | リピーター群（社会的背景あり） |
| ３群b | リピーター群（親の意識に問題あり |
この中で３群（とくに３群a）の存在によって、物理的にも精神的も小児科医が疲弊をしているので、３群のリテラシーの改善が必要である。そのためには時間外料金の値上げとか、救急車有料化などの制度的な仕組みが必要であると主張されています。
まず、「Yosyanさまらの児の親の類型化」ですが、いわゆるMECEになっておらず、不思議な感じがします。１群か否かは医学的評価なのに、２群や３群やリテラシーや受療行動について類型化をしているからです。３群のリピーターの中にだって救急の本当に必要な群もいるはずです。そこで、「医療が公共財であるかどうかの認識の有無」「緊急性の判断能力の有無」にしたがって、つぎのように類型化してみました。
| 公共財の認識あり | 公共財の認識なし | |
|---|---|---|
| 緊急性判断能力あり | 1群 | 3群 |
| 緊急性判断能力なし | 2群 | 3群 |
このように捉えれば、いわゆる「3群」に対処するには、「医療は公共財であるという」という認識を持ってもらう方法を考えればいいことになります。
つぎに、介入方法を検討しようと思います。３つの方法枠組みから考えてみました。それは次のとおりです。
| ア | 法律、罰則などを用いた強制的な方法 |
| イ | インセンティブ（＋も－も）を使う方法 |
| ウ | 普及啓発、教育を用いる方法 |
この枠組みで考えるとYosyanさまは「時間外料金の値上げとか、救急車有料化（主体は国）をすべき」と主張されていますので、主にイの方法を用いるべきと主張されていることになります。
Yosyanさまの主張に対して、私は「ウの普及啓発を重視・先行すべき」だと考えます。理由としては次の４つの点を挙げます。
| ・共有認識がができていない現在の状態では、アやイを導入すること自体が政治的に困難。 |
| ・時間外料金の値上げは病院単位で可能であり、それをしないことを病院や自治体が選択している。病院や自治体のが選択していることをを頭ごなしに国が否定するのはおかしい。 |
| ・普及啓発ができていない状態では、値上げをすることによって、お金さえ払えばみだりに夜間休日に受診してもよいという価値観を誘導する。 |
| ・普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている。 |
実はこの中で私がもっとも言いたいことは、最後の「普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている」というものです。特にこのことについて、つぎに補足します。
まず、３群の中でも、緊急性の判断ができている者（マトリックスの右上の部分）は「確信犯」ということになります。たしかにそんな方はいて、現場の先生方を脱力させているもの理解しています。しかし、３群の中では、緊急性の判断もできない者（マトリックスの右下の部分）がいて、この群は「ひたすらイノセント」な者です。実は、「確信犯」よりも「ひたすらイノセント」な方が多いのではと私は思っているのです。つまり先ほどの分類に従えば、夜間休日に外来を訪れる親御さんは、実は右下の「イノセント」な群がいちばん多いのではと思っています。
| 公共財の認識あり | 公共財の認識なし | |
|---|---|---|
| 緊急性判断能力あり | 「賢い人」 | 「確信犯」 |
| 緊急性判断能力なし | 「遠慮深い人」 | 「イノセントな人」 |
もし、「イノセントな人」の群が一番多いという私の仮説が正しければ、普及啓発をする余地がまだあるのだと思うのです。
では、「イノセントな人」の群に対して、どのような普及啓発が有効かを考察します。普及啓発の方法は次の２通りがあると思います。それは次のとおりです。
| ア | 緊急性の評価のやりかたを伝える（上を目指す） |
| イ | 医療は公共財であることを伝える（左を目指す） |
私は、ア→イの順番で普及啓発するのが有効だと思います。これは完全な自分の体験ベースですが、「イノセント」な群に緊急性の判断の方法を理解してもらうと、そのまま上に行かずに、左上の「賢い人」になる印象があるからです。一方で、「イだけ」もしくは「イ→ア」と説明をしたらどうなるでしょうか。つぎのようになると思います。
| イだけ説明した場合 | 「公共財なのはなんとなくわかるけど、いつ病院につれていけばいいのかわからない。なんだかんだで、夜診てくれるなら連れて行きたい」となりそう。 |
| イ→アの順番で説明した場合 | 「医療が公共財といってもそんなの提供側の問題。消費者としてはしったこっちゃないよ。とってつけたように病院に連れて行かなくてもいいパターンを教わっても、それって夜間休日診療を抑制するために方便じゃないのか」となりそう |
ですから、ア→イと説明することによって次のようになってくれるとありがたいと思っています。
| 「なるほど、夜間休日にわざわざ連れて行く必要があるとき、連れて行かなくていいときがわかった。自分自身や子供の負担も少ないし、これで先生方にもご負担をおかけしなくてもよくなりますね。」 |
| ア | 「確信犯」よりも「イノセント」群の方が多く、普及啓発の余地がある |
| イ | 「緊急性の評価のやりかた」がそもそも存在しするし、小児科以外の人間も担うことができる |
というのが、前提条件となっています。Yosyanさまはおそらく、アとイの両者とも、私との見解の相違がありそうです。アについては定量的な議論が必要ですが、おそらく水掛け論になりそうな気がします。イについては、ある程度、実のある議論ができるような気がしています。この部分については次の章で論じたいと思います。
「児の親をどのように類型化しても結局どの群にも重症者が含まれているため、何かしら症状を持つ児の親は、緊急性があり小児科受診が必要である」というのが、Yosyanさまの主張だと理解しております。Yosyanさまはほかの部分でも次のように述べられています。
「それと表を良く見て欲しいのですが、2群でも3群でも重症者は確実に含みます。正直なところ実際に診察してもこれを全員確実に見抜けるかと言えば、私如き の技量では自信はありません。「発熱性疾患」で「見た目上元気そう」の保護者判断で、「2日ぐらいは様子を見る」の対応が全員に適用できるなんて事は、経験を重ねた小児科医（小児科医でなくとも）まず口にしません。ましてや電話相談で安請け合いなどしようとも思いません。」
つまり、まとめると、
| 小児科医でも重症者を見抜くのは不可能。ましてや保護者判断なんか意味がない。電話相談も意味が無い |
ということです。それゆえ、
| 重症者を見逃さないためには、24時間365日、小児科医が根こそぎ診察するしかない」 |
ので、
| 「実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべき」 |
Yosyanさまの主張はロジック（論のつながり）としては矛盾が無いものであると思います。ただ、私の意見との最大の違いは、議論の前提となっている「小児の緊急性の評価は不可能である」の部分にあります。私は「小児の緊急性の評価は可能」だと思っているのです。この前提から私の論を展開しようと思います。私の論の骨子は、
| ア | 小児についても緊急性の評価は可能 |
| イ | 緊急性の評価は小児科医師以外の人間にデリゲーションすることができる |
| ウ | 夜間休日診療を適正化し、小児科医の疲労を軽減することができる |
まず、医学的な見地からの緊急性を要するものは疾患と病態の２つの軸で整理することができると思います。
| 疾患の軸 | ：（例）敗血症、髄膜炎、重症肺炎など重症感染症、腸重責など急性腹症、、、、 |
| 病態の軸 | ：（例）脱水、呼吸不全、意識障害、痙攣（単純な熱性痙攣を除く）、、、 |
この２軸を判断するためには結局、次のようなという３つのポイントを判断すればいいと思います。
| 緊急性の評価の３つのポイント |
|---|
| a 身体症状（水が飲めない、ぐったりしている、呼吸が速いなどのRED FLAGSの有無） |
| b お母さんからみてwell doingか否か |
| c 既往歴や年齢 |
なぜ、わたしがこのように理解するように至ったかというと私の初期研修医のときの経験からです。私は初期研修医を完全な北米型ERシステムの病院で過ごしました。この病院では、小児のwalkinも救急車も全ての救急受診をまずは初期研修医が対応し、必要に応じて小児科医にコンサルトする体制をとっています。初期研修医は２年間の間、小児科ローテート以外の期間もER勤務をしますので、２年間、常に小児の夜間休日診療に携わることができました。そのときに先輩から最初に教わったことが「救急外来でやることは帰宅させられるのか、小児科の先生にコンサルトすべきかを判断することであって、必要なのは正確な診断ではなく緊急性の判断だ」|というものでした。
私はたった２年間の初期研修で小児診療ができるようになったなどとおこがましいことは全く思いません。しかし、小児の緊急性を判断する方法論については整理することができたし、小児科の先生を深夜でも呼び出さないといけないときの判断はできるようになりました。この経験は３年目以降にも生きていて、しばしば小児診療をする機会にも、小児科の先生を頼るかどうかを判断することができるので、多忙な小児科の先生に丸投げしなくて済んでいました。
私はさきほど、緊急性の評価はつぎの３つのポイントに集約することができると述べました。そして、これらの判断を小児科以外の人間にデリゲーション（権限の委任や委譲）することができると思っています。
| ・児の親御さん |
| ・電話相談対応者（看護師さんなど） |
| ・小児科以外の夜間・休日担当医（初期研修医など） |
まず、児の親御さんについては、リテラシーを高めていただくのがいいと思います。緊急性の判断の方法論をあらゆるチャンネルから伝えるべきだと思っています。また、補助ツールも有効であり、次のようなサイトも有用だと思います。
ちなみに、このサイトの発熱はボタンを押すと、チェックリストとして次の項目が現れます。これってまさに「緊急性の評価はつぎの３つのポイント」なのだと思います。
| 発熱時のチェック項目 |
|---|
| ・生後３ヶ月未満である |
| ・元気はある |
| ・無表情で活気がない |
| ・おしっこが出ている。オムツがいつものとおり濡れいている |
| ・あやすと笑う |
| ・１日中ウトウトしている |
電話相談も有効だと思います。「緊急性の評価の３つのポイント」は問診が必要であって、詳細な身体診察や血液検査が必要ありません。ですからトレーニングを受けた看護師さんなどの医療者であれば、電話でお話を伺いながら判断することができます。電話相談など医療職による相談でも不安がとれない場合は、「お母さんからみてwell doingでない」ということですから、夜間でも休日でも受診をしていただくのがいいと思います。ただ、この際もできれば小児科の先生が最初から診察するのではなく、きちんとトレーニングを受けた救急担当の研修医が診るようになればいいのにと思っています。
なお、初期研修のときにあまり小児の緊急性の評価についてのトレーニングを受けていない医師でも、３年目から小児科の医局に入局すれば１人で当直をしていると思います。私は、このような３年目の小児科の先生と比較すると、トレーニングを受けた初期研修医の方がより安全な医療を実践していると思っています。
アとイで述べたように、緊急性の評価の方法を小児科医以外の人間に普及啓発し、緊急性の評価の主体者をにデリゲーションすることができれば、小児科の先生は、夜間休日には本当に緊急性のある場合にのみ診察をすればいいことになると思っています。それが、私の思う「夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい」ということなのです。
私は文中に述べたように初期研修の２年の間に同年代と比べると比較的に、小児診療の経験に恵まれました。また、３年目以降も、院内にPICUが無いことから小児科の先生と一緒に仕事をする機会にも恵まれました。自分自身にも娘がいるし、PALSなどを学ぶ機会がありましたので、小児医療にはずっと興味を持っています。
つたないながらも３年目以降にはオカルトバクテレミアや劇症型の敗血症、インフルエンザ脳症など経験しました。元気だった児が半日ぐらいの経過で一気に具合が悪くなり、２４時間程度で亡くなるケースでした。ですから、いくら緊急性の評価をきちんとしても、半日後の転帰を１００％確実に予測する方法が無いことも理解はしているつもりです。
ただ、だからこそ、受診をした際には、医療者はきちんと緊急性の評価をし、説明し、カルテに記載することが大事だと思います。また親御さんに対しては次のようなというメッセージを伝えたいと思っています。
| 「病院に頻回に受診さえすれば安全・安心というわけでなくて、どうやっても急性の経過をたどることがある。でも、いたずらに不安になるのではなく、知識を整理したうえで、自分自身の判断力を向上させてほしい。自分自身で判断できなくても、電話相談を受けることもできるし、いざとなれば受診もできるようになっているから安心してほしい。なにより、実は緊急性の評価はお母さん自身のwell doingがどうかの判断が一番重要であって、それを見極められるようになってほしい。」 |
私は、小児医療にはまだまだ行政が寄与できる部分がたくさんあると思っています。たとえば、ワクチンです。オカルトバクテレミアに対する最大の対策は頻回の受診でも検査でもなくてワクチンであると認識しています。このワクチンは子供を守るだけでなく、小児科の先生方を訴訟リスクから守るものでもあると理解しています。そのほかにも、自分の居住県は人口が６００万人いるのに、PICUが存在しません。そんなことにも問題意識を持っています。また、大学の同級生や研修時代の仲間や先輩方にも小児科の医師がたくさんおります。みな真摯にとりくみながらも疲弊していることも理解しているつもりです。ですから医系技官という仕事を通じて、機会があれば、いつか小児医療の発展に寄与できればと思っています。
