2011-02-28

Yosyanさまのブログ:「新小児科医のつぶやき」に対して

1 はじめに

teratterです

まず、この主張はまったく個人的なものであり、厚生労働省見解でもないし

仲間の医系技官のコンセンサスでもありません。このことをご了承いだけますと幸いです。

2 この日記を書いた理由

私は現在、臨床現場を離れ、医系技官をしております。臨床は4年ほどたずさわっておりました。つたない経験ですが、小児の診療にかかわる機会に多少恵まれたこと、また自分自身に娘がいることから、小児診療のあり方については興味を持っているところでした。そこで、ツィッターで小児の夜間休日診療について、意見交換をしていたところ、私のツィートをYosyanさまがブログにてまとめていただきました

 

 Yosyanさまのブログ:「新小児科医のつぶやき

 URLhttp://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20110225

 

このブログは昔から注目をしているブログしたので、御意見をいただき光栄でもあり、大変興味深く思っております。内容についても示唆に富むご指摘であり、私自身の理解も深めることができました。大変ありがとうごいました感謝しております。そこで、Yosyanさまの御意見も踏まえ、いろいろ考えてみましたので、そのことをこの日記にまとめたいと思います。

3 Yosyanさまの主張と私の意見の骨子

Yosyanさまの主張は2つに整理できると思います。それは次のとおりです

「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労しており、制度として介入すべきである
「小児の緊急性の評価は不可能であるため、全てのタイミング小児科医が対応する必要がある。しかし、実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべきである

これらの論に対し私は次のように反論してみたいと思います。

「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労していることには同意、共感しかし、介入の方法には検討が必要であり、制度的な介入よりも普及啓発を重視すべき。そのためには普及啓発を促進するためには緊急性の判断の基準を示す必要がある。」
「小児についても緊急性の評価は可能。緊急性の評価を小児科医師以外の人間にデリゲーションすることによって、夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい

では、次の章からYosyanさまの2つの主張に対してそれぞれ、検討をしてまいります

4 ①についての検討

(1)Yosyanさまの主張

Yosyanさまは夜間・休日診療を受ける児の親を以下のように分類しております

類型説明
1群救急の本当に必要な群
2群a親が心配して救急にかかる群(前向き群)
2群b親が心配して救急にかかる群(後ろき群)
3群aリピーター群(社会的背景あり)
3群bリピーター群(親の意識に問題あり

この中で3群(とくに3群a)の存在によって、物理的にも精神的も小児科医が疲弊をしているので、3群のリテラシー改善が必要である。そのためには時間外料金の値上げとか、救急車有料化などの制度的な仕組みが必要であると主張されています。

(2)私の主張
児の親御さんの類型化の再設定

まず、「Yosyanさまらの児の親の類型化」ですが、いわゆるMECEになっておらず、不思議な感じがします。1群か否かは医学的評価なのに、2群や3群やリテラシーや受療行動について類型化をしているかです。3群のリピーターの中にだって救急の本当に必要な群もいるはずです。そこで、「医療公共財であるかどうかの認識の有無」「緊急性の判断能力の有無」にしたがって、つぎのように類型化してみました

公共財認識あり公共財認識なし
緊急性判断能力あり1群3群
緊急性判断能力なし2群3群

このように捉えれば、いわゆる「3群」に対処するには、「医療公共財であるという」という認識を持ってもらう方法を考えればいいことになります

介入方法の検討

つぎに、介入方法を検討しようと思います。3つの方法枠組みから考えてみました。それは次のとおりです

法律、罰則などを用いた強制的な方法
インセンティブ(+も-も)を使う方法
普及啓発、教育を用いる方法

この枠組みで考えるとYosyanさまは「時間外料金の値上げとか、救急車有料化(主体は国)をすべき」と主張されていますので、主にイの方法を用いるべきと主張されていることになります

普及啓発を重視・先行すべき

Yosyanさまの主張に対して、私は「ウの普及啓発を重視・先行すべき」だと考えます。理由としては次の4つの点を挙げます

・共有認識がができていない現在の状態では、アやイを導入すること自体が政治的に困難。
時間外料金の値上げは病院単位可能であり、それをしないことを病院自治体が選択している。病院自治体のが選択していることをを頭ごなしに国が否定するのはおかしい
・普及啓発ができていない状態では、値上げをすることによって、お金さえ払えばみだりに夜間休日受診してもよいという価値観を誘導する。
・普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている。

実はこの中で私がもっとも言いたいことは、最後の「普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている」というものです。特にこのことについて、つぎに補足します。

普及啓発を重視・先行すべき理由の補足 

まず、3群の中でも、緊急性の判断ができている者(マトリックスの右上の部分)は「確信犯」ということになります。たしかにそんな方はいて、現場先生方を脱力させているもの理解しています。しかし、3群の中では、緊急性の判断もできない者(マトリックスの右下の部分)がいて、この群は「ひたすらイノセント」な者です。実は、「確信犯」よりも「ひたすらイノセント」な方が多いのではと私は思っているのです。つまり先ほどの分類に従えば、夜間休日外来を訪れる親御さんは、実は右下の「イノセント」な群がいちばん多いのではと思っています。 

公共財認識あり公共財認識なし
緊急性判断能力あり「賢い人」確信犯
緊急性判断能力なし「遠慮深い人」イノセントな人」

もし、「イノセントな人」の群が一番多いという私の仮説が正しければ、普及啓発をする余地がまだあるのだと思うのです

普及啓発の方法論の検討  

では、「イノセントな人」の群に対して、どのような普及啓発が有効かを考察します。普及啓発の方法は次の2通りがあると思います。それは次のとおりです

緊急性の評価のやりかたを伝える(上を目指す)
医療公共財であることを伝える(左を目指す)

私は、ア→イの順番で普及啓発するのが有効だと思います。これは完全な自分の体験ベースですが、「イノセント」な群に緊急性の判断の方法を理解してもらうと、そのまま上に行かずに、左上の「賢い人」になる印象があるからです。一方で、「イだけ」もしくは「イ→ア」と説明をしたらどうなるでしょうか。つぎのようになると思います。

イだけ説明した場合公共財なのはなんとなくわかるけど、いつ病院につれていけばいいのかわからない。なんだかんだで、夜診てくれるなら連れて行きたい」となりそう。
イ→アの順番で説明した場合医療公共財といってもそんなの提供側の問題。消費者としてはしったこっちゃないよ。とってつけたように病院に連れて行かなくてもいいパターンを教わっても、それって夜間休日診療を抑制するために方便じゃないのか」となりそう

ですから、ア→イと説明することによって次のようになってくれるとありがたいと思っています。

「なるほど、夜間休日にわざわざ連れて行く必要があるとき、連れて行かなくていいときがわかった。自分自身や子供の負担も少ないし、これで先生方にもご負担をおかけしなくてもよくなりますね。」
論点の整理

以上、私の意見を述べましたが、

確信犯」よりも「イノセント」群の方が多く、普及啓発の余地がある
「緊急性の評価のやりかた」がそもそも存在しするし、小児科以外の人間も担うことができる

というのが、前提条件となっています。Yosyanさまはおそらく、アとイの両者とも、私との見解の相違がありそうです。アについては定量的な議論が必要ですが、おそらく水掛け論になりそうな気がします。イについては、ある程度、実のある議論ができるような気がしています。この部分については次の章で論じたいと思います。

5 ②についての検討

(1)Yosyanさまの主張

「児の親をどのように類型化しても結局どの群にも重症者が含まれているため、何かしら症状を持つ児の親は、緊急性があり小児科受診が必要である」というのが、Yosyanさまの主張だと理解しております。Yosyanさまはほかの部分でも次のように述べられています。

「それと表を良く見て欲しいですが、2群でも3群でも重症者は確実に含みます。正直なところ実際に診察してもこれを全員確実に見抜けるかと言えば、私如き の技量では自信はありません。「発熱性疾患」で「見た目上元気そう」の保護者判断で、「2日ぐらいは様子を見る」の対応全員適用できるなんて事は、経験を重ねた小児科医(小児科医でなくとも)まず口にしません。ましてや電話相談で安請け合いなどしようとも思いません。」

つまり、まとめると、

小児科医でも重症者を見抜くのは不可能。ましてや保護者判断なんか意味がない。電話相談意味が無い

ということです。それゆえ、

重症者を見逃さないためには、24時間365日、小児科医が根こそぎ診察するしかない」

ので、

「実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべき」

と、Yosyanさまは主張しているのだと理解しました

(2)私の主張

Yosyanさまの主張はロジック(論のつながり)としては矛盾が無いものであると思います。ただ、私の意見との最大の違いは、議論の前提となっている「小児の緊急性の評価は不可能である」の部分にあります。私は「小児の緊急性の評価は可能」だと思っているのです。この前提から私の論を展開しようと思います。私の論の骨子は、

小児についても緊急性の評価は可能
緊急性の評価は小児科医師以外の人間にデリゲーションすることができる
夜間休日診療を適正化し、小児科医の疲労を軽減することができる

というものです。では、詳細に論じてまいります

ア 小児についても緊急性の評価は可能

まず、医学的な見地からの緊急性を要するものは疾患と病態の2つの軸で整理することができると思います。

疾患の軸:(例)敗血症髄膜炎重症肺炎など重症感染症、腸重責など急性腹症、、、、
病態の軸:(例)脱水、呼吸不全意識障害、痙攣(単純な熱性痙攣を除く)、、、

この2軸を判断するためには結局、次のようなという3つのポイントを判断すればいいと思います。

緊急性の評価の3つのポイント
a 身体症状(水が飲めない、ぐったりしている、呼吸が速いなどのRED FLAGSの有無)
b お母さんからみてwell doingか否か
c 既往歴や年齢

なぜ、わたしがこのように理解するように至ったかというと私の初期研修医のとき経験からです。私は初期研修医を完全な北米ERシステム病院で過ごしました。この病院では、小児のwalkinも救急車も全ての救急受診をまずは初期研修医が対応し、必要に応じて小児科医にコンサルトする体制をとっています。初期研修医は2年間の間、小児科ローテート以外の期間もER勤務をしますので、2年間、常に小児の夜間休日診療に携わることができました。そのときに先輩から最初に教わったことが「救急外来でやることは帰宅させられるのか、小児科先生コンサルトすべきかを判断することであって、必要なのは正確な診断ではなく緊急性の判断だ」|というものでした

私はたった2年間の初期研修で小児診療ができるようになったなどとおこがましいことは全く思いません。しかし、小児の緊急性を判断する方法論については整理することができたし、小児科先生を深夜でも呼び出さないといけないときの判断はできるようになりました。この経験は3年目以降にも生きていて、しばしば小児診療をする機会にも、小児科先生を頼るかどうかを判断することができるので、多忙小児科先生に丸投げしなくて済んでいました

イ 緊急性の評価は小児科医師以外の人間にデリゲーションすることができる

私はさきほど、緊急性の評価はつぎの3つのポイントに集約することができると述べました。そして、これらの判断を小児科以外の人間にデリゲーション(権限の委任や委譲)することができると思っています。

・児の親御さん
電話相談対応者(看護師さんなど)
小児科以外の夜間・休日担当医(初期研修医など)

まず、児の親御さんについては、リテラシーを高めていただくのがいいと思います。緊急性の判断の方法論をあらゆるチャンネルから伝えるべきだと思っています。また、補助ツールも有効であり、次のようなサイトも有用だと思います。

 サイト:こどもの救急

 URLhttp://kodomo-qq.jp/

ちなみに、このサイトの発熱はボタンを押すと、チェックリストとして次の項目が現れます。これってまさに「緊急性の評価はつぎの3つのポイント」なのだと思います。

発熱時のチェック項目
・生後3ヶ月未満である
・元気はある
・無表情で活気がない
おしっこが出ている。オムツがいつものとおり濡れいている
・あやすと笑う
・1日中ウトウトしている

電話相談も有効だと思います。「緊急性の評価の3つのポイント」は問診が必要であって、詳細な身体診察や血液検査が必要ありません。ですからトレーニングを受けた看護師さんなどの医療者であれば、電話お話を伺いながら判断することができます電話相談など医療職による相談でも不安がとれない場合は、「お母さんからみてwell doingでない」ということですから、夜間でも休日でも受診をしていただくのがいいと思います。ただ、この際もできれば小児科先生最初から診察するのではなく、きちんとトレーニングを受けた救急担当研修医が診るようになればいいのにと思っています。

なお、初期研修ときにあまり小児の緊急性の評価についてのトレーニングを受けていない医師でも、3年目から小児科の医局に入局すれば1人で当直をしていると思います。私は、このような3年目の小児科先生比較すると、トレーニングを受けた初期研修医の方がより安全な医療を実践していると思っています。

ウ 夜間休日診療を適正化し、小児科医の疲労を軽減することができる

アとイで述べたように、緊急性の評価の方法を小児科医以外の人間に普及啓発し、緊急性の評価の主体者をにデリゲーションすることができれば、小児科先生は、夜間休日には本当に緊急性のある場合にのみ診察をすればいいことになると思っています。それが、私の思う「夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい」ということなです

6 最後に(つれづれに小児医療への思いを書きます

私は文中に述べたように初期研修の2年の間に同年代と比べると比較的に、小児診療の経験に恵まれました。また、3年目以降も、院内にPICUが無いことから小児科先生と一緒に仕事をする機会にも恵まれました自分自身にも娘がいるし、PALSなどを学ぶ機会がありましたので、小児医療にはずっと興味を持っています。

つたないながらも3年目以降にはオカルトバクテレミアや劇症型の敗血症インフルエンザ脳症など経験しました。元気だった児が半日ぐらいの経過で一気に具合が悪くなり、24時間程度で亡くなるケースでしたですから、いくら緊急性の評価をきちんとしても、半日後の転帰を100%確実に予測する方法が無いことも理解はしているつもりです

ただ、だからこそ、受診した際には、医療者はきちんと緊急性の評価をし、説明し、カルテに記載することが大事だと思います。また親御さんに対しては次のようなというメッセージを伝えたいと思っています。

病院に頻回に受診さえすれば安全・安心というわけでなくて、どうやっても急性の経過をたどることがある。でも、いたずらに不安になるのではなく、知識を整理したうえで、自分自身の判断力を向上させてほしい自分自身で判断できなくても、電話相談を受けることもできるし、いざとなれば受診もできるようになっているから安心してほしい。なにより、実は緊急性の評価はお母さん自身のwell doingがどうかの判断が一番重要であって、それを見極められるようになってほしい。」

私は、小児医療はまだまだ行政寄与できる部分がたくさんあると思っています。たとえば、ワクチンですオカルトバクテレミアに対する最大の対策は頻回の受診でも検査でもなくてワクチンである認識しています。このワクチン子供を守るだけでなく、小児科先生方を訴訟リスクから守るものでもあると理解しています。そのほかにも、自分の居住県は人口が600万人いるのに、PICUが存在しません。そんなことにも問題意識を持っています。また、大学の同級生や研修時代の仲間や先輩方にも小児科医師がたくさんおります。みな真摯にとりくみながらも疲弊していることも理解しているつもりですですから医系技官という仕事を通じて、機会があれば、いつか小児医療の発展に寄与できればと思っています。

いろいろ述べましたが、ぜひ、建設的なご意見をいただけますことをお願いしまして、私の主張を終わりにします。(おわり)

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