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はてなキーワード: 紹介状とは
紹介状なしが基本はないわ。
ところでASDに対して医者が提供すべき医療ってなんなんだろうな。
ドクターショッピングは嫌われやすい。
転医には基本的に紹介状がいるのだが、ドクターショッピングを繰り返していたり今回のように主治医と揉めたりするとそのことを書かれる可能性がある。
問題ばかり起こす患者が最終的にたどりつくような病院にかかりたいのでなければ、問題行動は控えめにしておいたほうが無難な気がする。
そもそも論として児童精神科医は希少なのでドクターショッピングはしにくいと思うが。
まだ発語がないのだが、1年ほど前から絵カードや写真で意思疎通できるようになってきて、ここ半年くらいで喃語を話すようになり、こちらの言うこともある程度理解してくれるようになってきた。
電車が好きで、喃語ではあるが山手線の駅はすべて言うことができ、またこちらが駅名を言うと該当の駅名の文字を指差すことができる。
また50音表がお気に入りのようで、文字としてはある程度ひらがなを理解しているようだ。
一昨年に区の児童発達支援センターで言語聴覚士さんにみてもらったのだが、「早めにリハビリしたほうが良さそうだが、区の言語聴覚士は人数が限られており、定期的なリハビリが難しい」ということで受けることができなかった。
そんな中、自閉症児の親の会の参加者の方から「児童の言語聴覚士の訪問リハビリをしている民間会社がある」と紹介を受けた。
お試しできるということで来ていただいたところ、親や療育ではまったくできなかったあいうえおの発音練習で子どもがすんなり口の形を作っていてさすが専門家はすごいとなった。
言語聴覚士さんから「飲み込みも早いし理解力もあるのでリハビリを受けるのがよさそうです。いま枠が空いてるので開始にあたり医師に書類を書いてもらってください。」と言っていただけた。
3年前から発達専門のクリニックで月一で診てもらっているので、そこの先生に書類を書いてもらおうと診察に行ったのが今日。
私「言語聴覚士の訪問リハビリを受けようと思うので書類を書いていただきたいのですが。」
医師「お子さんはまだ4歳程度の理解力がないので書類は書けません。」
私「？？？。音声の言葉の理解も進んできてますし、文字や絵カードは理解できるようになってきていますがダメでしょうか？」
医師「言葉の理解がまだなのでダメです。言語聴覚士さんの言うことを理解できないと思います。」
私「お試しを受けて、言語聴覚士さんの指導で口の形を作ることができていました。また外国語ですと発音ができるようになることで、聞く音も理解できるようになると言われてますが、母語は異なるのでしょうか？」
医師「語学のことは分からないですが、子どもは先に理解がきます。私はそのように習っています。」
私「それについて書かれた本、論文を教えてもらえませんか？」
医師「何に書かれていたか覚えていません。言語聴覚士は社会的に従事者が少ないので、社会全体のことを考えてより効果の高い一定理解力のある人に付けるべきとの判断です。」
私「言語聴覚士さんの方から『枠があるので医師に書類を書いてもらってください』と言われたのですが。」
私「法人として書面を書いていただければ、先生が書類を書くことは可能でしょうか？」
医師「書けません。」
私「法人側が『児童の言語聴覚士が対応できる枠が空いていて受けられる』とおっしゃられていて社会的に対応できる人が少ない点はクリアしているかと思うのですが、先生が書類を書けないのはなぜですか？」
医師「当院の方針です。」（※補足：クリニックには医師が1名なので実質医師の方針）
当院の方針と言われたらもはやどれだけ話しても無駄と判断し、ここで切り上げた。
とはいえ、書類を出せないと言語聴覚士の訪問リハビリが受けられない。
現状枠を仮押さえしてもらっているが、書類を出せる見込みがないと流れてしまう。
次にまた枠が空くのは半年後か、1年後になるのか、はたまたそれ以上先になるか分からない。
ということで何らか策を打たなければならない。
(案1) 他の発達の病院・クリニックを探す
以前探した際に、どこも初診が概ね半年〜1年待ちだったりで枠の仮押さえ中の受診が現実的ではなさそう。
（ただ、書類作成とは別で、今後も医師ブロックされる可能性を考慮して他を探したほうがよさそうとは思っている）
発達の診察を受けているわけではないが、風邪や予防接種などで5年近く診てもらっていて子どもの特性の理解もある。書いてもらえる可能性は高そう。医療的に何らかの事情で書けない等がないかが懸念。
(案3) 訪問リハビリの法人に医師の書類無しで受けられないかを確認してみる
他法人ではあるが「医師の診断書や紹介状がなくてもご利用いただけます」と書かれていたところもあり、法人に相談してみるのは一つ手ではありそう。
もし他にも妙案がある、あるいは同じような状況にあったことがある等あったら教えてほしい。
くやしい！あんなババァにジジババみたいな臭いがするって言われた！
体臭防止サプリみたいのもあるらしいけど、サジェストで真っ先に「効果なし」が出てくる辺り怪しいんだよね。
パパンが必死に毛生え薬塗ってたのにドンドン禿ていった感じを見るに、ああいうコンプレックス商品って効果がほぼ０に等しいんだと思うわけ。
蚊取り線香屋さんが全ての蚊を完全に殺さないようにコントロールしてるのと一緒でしょどうせ。
メンヘラ病院とかは患者飼い殺しとかするらしいけど、ちゃんとした病院だったら「は？単にクセーだけの奴の相手したくないが？こんな奴に星１とかされたくないが？一撃で潰すか（病根）」みたいになりそうだべ？
ただ問題はどこ行くかなんだよね。
検索すると色々出ては来るんだけど、なんでもある病のデパートじみたデケー病院は紹介が必要っぽいから受付で「は？紹介状は？」とか言われたらムカつくじゃん？
でもある程度色々扱ってそうな所に行っておきたいわけよ。
たとえばジーマー腸がウンチでポリープがステージⅡだったので即手術一石二鳥で全部ハッピーエンドとかのルートがあるなら狙ってもいきたいわけよ。
どうっすかね……。
詳しいやつおらんか？
平均年齢アラフォーやろつーか
ハロワ求人はゴミばっかと言うのがネット上の定説であるが、実態として、
というのが実際のところであろうし、また以上のような言説では真面目にハローワークインターネットサービスの仕様を検証しているところなど無く、Xランドでは少し触って極端にクソな求人をピックアップしてやっぱりクソ！とか言ってる程度である。
当然ながら仕様を理解してないゲームレビューは総じて無価値なのでまず仕様を説明する。
まず重要なのは、ハロワはSOLDが表示されないメルカリという認識が一番近いということだ。売れる条件の求人はとっとと売れて消滅している。
平日の昼に完全新着順で求人が更新されること、そもそもユーザー数が多いことから、良い条件の求人は即日消滅することすらあった。
またPRが検索結果に介入してこないのでユーザーにとっての検索体験は独自のテイストになる。他と比較すると大手にメリットは少ないが中小には有利な設計である。
よってその仕様の良し悪しはともかく、最適な戦略は以下のとおりである。
（最近はユーザー登録していれば行かなくても電話やオンラインで紹介を受けてネットで紹介状を出してくれるハローワークがある。近所でやってないとかそこの担当者が気に入らなくて行きたくないとかでも遠隔地のハローワークでも対応してくれるので適当なところを利用すれば良い）
ハロワを褒めたところでアフィ報酬がもらえるわけではないので誰も教えてくれないが、これを実行してみると明らかな優良求人が出ては即消えてる実態を知ることができる。
歯列矯正増田を見て懐かしいなと思い、その勢いでこれを書いている。
10年経ったらどうなるか、どんなリスクがあるか、後悔してないか、をまとめる。
0.前提
厳密には10年じゃないけど許して。
1. 後悔してないか
していない。高い金払って(100万以上)やった甲斐はあった。
歯並びは変わらず綺麗。
これは上と下の前歯の裏にワイヤーをつけていて、治療が終わってからもつけっぱなしにしているからだと思う。
先生曰く「ずっとつけれるならその方が良い。メンテナンスは必要だけどね」とのこと。
歯の根元の隙間は少し広がった＝歯茎が加齢で下がって目立つようになった気がする。
3. どんなリスクがあるか
上のとおりワイヤーはつけっぱなしなので歯磨きしづらかったり、食べカスが挟まったり、はある。これは慣れの問題。
あと、先生が「終わってからも定期的に来てね。メンテナンスするよ。」と言い、3ヶ月に1回、半年に1回、年に1回、と通っていたが、数年前に「もうこの歯医者閉めるから、メンテナンスしてくれる歯医者探してくれる？紹介状は書くよ」と言われた。
うわーどうしようと思っている間に仕事で県外に異動したり、結婚したり、子ども生まれたり、と時間が過ぎ、そろそろやばいなと思って電話したときにはもうつながらなくなっていた。
4. まとめ
歯列矯正は終わってからもメンテナンスが必要、といいつつ、先生が高齢とか道楽でやってる医院は思いの外早く閉める可能性がある。
結局俺のワイヤーは今もついたままで、先日別の矯正歯科に相談したところ。
ワイヤーも40〜50くらいまでそのままでも良いらしい。それくらいの年になると、歯並びが戻ることより磨きにくくて歯周病になるリスクの方が高くなるからだとか。
わいは自動車のドア枠で頭を打ってから、ごく普通の語彙がものすごくつまるようになったのと短期記憶がものすごく入らないようになった
・町のたしか脳神経内科のＡクリニックにいったら他の患者さんほぼ認知症ぽいやつだった やべえとこきちまった
・長谷川式認知症なんとかよりちょっと進んだアレをやって「なんにもないとおもうけどいちおう脳波とりましょう」っつって別の大病院で脳波とってもっかいＡにもどる（2ヶ月くらいかかった）
・「じょは？がてんかんかもしれないんで大学病院に紹介状かきます」でＢ大学病院（スタートからかなりかかっとる）
・Ｂ病院でたしかＭＲＩとかホルモン検査のための血を最初にとって、やっぱ側頭葉てんかんじゃね？と脳波を半年に一度の検査とてんかん薬で数年すごす。
発作が一度も無いので自動車運転解禁されるまで不便だったし薬聞いてるのかわからん。
でも老化でもでてくるし大きな症状がないのでやっぱりきいてなさそうなてんかん薬のみつづけ。
ちなみに二日に4錠のはずが3錠くらい。二日に一回わすれとる。減らんｗ
あと生活リズムをちょっともどせる状況になってぼーっとするほうは多少マシにはなってきた（頭ぶつける前後ずっと急に起こされる夜勤みたいなことしてた）
【よくある話】
もうだいぶ昔の話。
小さい病院で働いていた時に自分より年上の人が「専門医取得のため」とその病院にやってきた。申請に必要な「論文が足りない」とのことだった。
他の科は指導医資格を複数お持ちで(ネットでの発信/配信も盛んにされているようなので特定回避のため書かない)それでは足りないのだろうかとも思うくらいだったが、そこは個人の価値観によるのですごいなあと最初は思っていた。
少し引っかかったのはマイナーな学会の資格や加入歴がとても多いことと職場を転々としていることだった。
結果的に半年で去って行ったのだが、昨今のいろいろな告発などを見かけて思うことがあったのでそれまでに起きたイベントを記録しておく(※自分の見聞によるものが大きいので証拠はない、中立性には欠ける)。
とにかく立場が明確に下の人間(患者や研修医)へのあたりはとにかく強かった。そうした人間への暴言や謎の自信あふれる上から目線の発言は事欠かなかった(録音などはなく伝聞)。
ただ正当性が全くないわけではないので完全に悪とまで言うこともできない。
ざっと挙げる
・喘息/COPDの吸入薬が余った患者への当たりはとにかく厳しい。「当院治療効果は期待できない」とカルテに書かれて紹介状も書かれず(書かれた人もいたが)一方的に通院中止になった人も多かった、気持ちはわかる。
・喫煙している患者も同様、まあこれも気持ちが分からなくはない。
だいたい「禁煙できないのであれば(吸入薬をきちんと使用しないのであれば)、治療効果が落ちてしまう」「治療しようとしている医師に失礼」「治療をきちんとしないのであれば、当院のような専門医療機関で見る意味はない」という意味合いのことをとにかく強く言っていた。気持ちはわかる。
・吸入薬で動悸が出るため自己判断で休薬していた患者も「自分のこだわりが強く自分の裁量で調整してしまうこともある」とカルテ記載し一刀両断して通院中止にしかけた(たまたま周囲が気を利かせてそっと主治医変更)、誰のこだわりが強いのか判断が難しいね。
・引き継いだ肺癌症例のPD時治療方針が患者希望と一致していなかったことに対して怒りを覚えたのか、患者希望でもなく一方的に転勤した前医(同じ県内)にPS2～3の状態で紹介していた。そこまでするんだとは思うが希望があったのかもしれないし詳細不明
・ガムを噛みながら外来に入ってきた患者に「ガムを噛んで相手に応対することは自分は不愉快だ。」と入室して早々に怒鳴る、これもわからなくはないけど怒鳴るメリットあるのかな
・ICU担当の循環器内科医のコンサルトに対して「こんな重症肺炎は高次医療機関に紹介すべきだ。ここで診るのは厳しいだろう。」と口頭でお返事。相手からの報告のみでカルテの返信記録もなく証拠はないが、ICU管理以上の高次医療機関あるのかな。
・自身が外勤で不在中に入院担当患者尿道カテーテルの自己抜去が発生、病棟対応をした初期研修医は止血が得られて尿流出もあることを確認し、院内にいた別の当科医師に報告して経過観察にしていたが、戻ってきて報告を受けるなり「なぜすぐに泌尿器科に紹介しないのか。」と激昂。止血が得られていたことなどを説明したが、舌打ち、「使えねーな」と言い放った。このあと指導医即変更。
・時間がずれ込んで当直帯に輸血することになった他科患者の輸血承認を研修医が依頼したところ「俺の仕事じゃない！」と激昂して研修医を電話で30分激詰め。院内のローカルルールでは時間外の病棟対応も当直医がすることになってはいたが特に明文規定もなくこの辺はどこまでを当直業務とするのか難しいなと思った。
記載がない
とにかくカルテ記載がほとんどない。オーダーは外来にしても病棟にしてもかろうじて出るが、ほとんどdo処方。方針も書いてないので誰も手を出せない。
外来では少なくとも10件以上が無記載で処方のみになっていて無診察処方ともとられかねない状態。入院になると下にいた研修医がかろうじてカルテを書いていたが、早々に下につかなくなったうえ、病棟看護師にも威圧的な態度なため早々に誰も方針確認を出来なくなった。
コンサルトの返事も紹介状も書かないので彼が担当の日は部長が代行していた。
手技ができない
何の手技が出来るのか最後まで分からなかった。少なくとも胸腔ドレーン挿入は出来なかった。ドレーンは入れられるし指導も出来るということで研修医もドレーン挿入介助についたのだが、全く入れられずある時は手技を別の医者に変更になっていた。手を代わった先生によると皮下組織の剥離が全然できないまま、ドレーンをペアンでつまんでひたすら押し込んでいたらしい。EとIDのAttendがあっても出来ない手技はあるんだなというよくわからない驚きである。あとアナログな水封のドレーンバッグを当時使っていたが、仕組みが分からず水封に出来ずに使おうとしていた。
Ⅲ度気胸症例のドレーン挿入も出来なかったが、若い人だったのもあり局麻も十分に使わなかったのか痛みのために手技中に意識が消失しかかっていたらしい(緊張性気胸のほんとうにまずい状況ではなかったようだが)。病状説明では「患者が喫煙をずっとしていたために胸腔ドレーンの挿入に手間取った。挿入時の疼痛についても喫煙の影響だ。」と発言(そもそも説明記録がないので証拠はない)、そんな事実は今のところ自分は知らないがひょっとしたらそういうエビデンスがあるのかもしれない。
点滴、採血は看護師がやっていたのでそのあたりはわからないが、抜鉤は出来なかった(縫合は不明、抜鉤器は病棟看護師が使い方を教えたらしい)。
連絡がつかない
報告しないと激昂する割に電話はとにかくつながらなくなることが多い。外来が終わると姿が見えなくなるので外食でもしているのではと言われていたがどこにいて何をしていたかはわからない。
何もしない
入院患者はとにかく増やす。「入院を増やして収益に貢献する」と息巻いてとにかく自分の担当で入院させるもののそのあと何もしない。検査や点滴、処方のオーダーもしないので研修医がオーダーを入れていて、指導がつかなくなったあとは自分でしていたが、病状説明も方針決定もしないので抗菌薬が延々行き続ける、入院日数だけ増えていき収益に貢献するどころか負債になっていく患者が積まれていった。結局別の医者に担当変更して退院調整せざるを得なかった。
人の話は聞かない/自分の非は認めない
外来患者には延々自分から話をしていて全く話を聞いてくれないと毎日のようにクレームが来ていた。その上外来の時間は長時間になり待たされる/話を聞いてもらえないの状態から激怒する患者も多かった。こちらから何を言っても非は認めないので周囲から指摘することはすぐになくなった。
結局この状態なので論文どころではなく病棟担当からも外れたので早々に転職活動をして去って行った。
それでも世間を騒がせる医師と異なったのはここが内科であったことだ。内科は直接手技で死なせる/後遺症を負わせることは外科と比べると少ない。内科の薬も手術よりはリスクが低いのでリカバーがきいてしまう。誰かが修正すればどうにかなってしまうのだ。
その場の犠牲は少ない代わりにそんな人間がどこかで医療をすることは続く。自分には良いのか悪いのか分からない。
SNSなどを見ていると感謝されたというような投稿も見かける。自分が見たのもだいぶ昔なので変わったのかもしれない。
世間をにぎやかしている医師もそうだが、患者側からみると一目見ただけではおかしいかどうかはわからない。特に紹介状なしで受診すれば医者が選べることはほぼない。そのなかで当たりか外れかなんて事前に誰も分からない。
紹介状で指名でもしない限り無理だ(指名しても当たるかはわからないが)。ソシャゲのガチャに等しい。
全員を知らないが、医者は基本的に話を聞くスタンスで外来にいるし、喧嘩をすることはメリットが少ないので好んでしない人は少なくない(と信じたい)。
いろいろ批判が来そうだが客商売の側面はどうしてもあるので、患者相手に普通はそうはならないのだ(時と場合にもよるが)。
話がかみ合わない。喧嘩になる。普段の外来でもないわけではないが、そうなることが多いなら担当変更など考えても良いのかもと場末の医者は思う。
誹謗中傷したいわけでもない。世の中極端ではなくとも危ない医者はいる。そうでないまともな医者もたくさんいる。
犠牲になる人が一人でも減ることを願う。
コンサータ流通管理システムの制度が変わって患者も登録制になったから、紹介状のみ持参では処方されないと思う。少なくとも資料を読む限りではそう読める。
実際の運用がどうなってるのかは知らんが。
患者カードを持参して、転院先の医師（登録医）がADHD適正流通管理システムに照会をかけて問題がなければ処方できるって書いてあるよ。
でも普通は精神科の転院時は紹介状は必ず持参するものなので、紹介状も必要だと思う。
【持参するもの】
【気をつけること】
