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お前自己評価高杉じゃね？
最初から言ってるようにそもそも俺は口げんかの相手にすらしてない。くだらなさすぎて。
それより仕事探せよお前
あ、俺を口喧嘩相手に認定して吠え掛かってきたｗ
だからさあ、口喧嘩相手に文句があるならお昼にその相手にやればよかったじゃん。
そこで逃げておいて夜に誰もいないとこで吠えるのはみっともないよ、と言っている。
お昼に口喧嘩して敗走して
負けた奴が晩飯時ぐらいに出て来て
誰もいないの見計らって石投げ
みたいの、やってる奴情けなくならんのか。同じ奴なのかね。
昼休みは確かに皆相手してるけどマリア増田は３時とかでも普通にいるよなｗ
それが後でいなくなって。。とかお前さ。。。
カードの期限が切れるほど入荷に長い時間かけたのはamazonだが
まあここまではいいさ。
素直に更新した新しいカードの情報を登録しようとしたら、アカウントサービスが言うことを効かない。
システムのメッセージで何故か「カードの情報がおかしい」と言われる。
で、
「こんな出てるけど何。新しいカードは絶対生きてるしミスタイプもしてないよ（要約）」とサポートにメールを送ったら
「カードの情報がおかしいからキャンセルしてもう一回注文してくれ（要約）」と返答が来た。
お前それ、エラーメッセージそのまま読んでるだけじゃねえかと。
「それのどこがサポートだボケ！真面目にやれ！（要約）」と送ったら、今度は
「住所情報が正しくないからカードも無効になってる、手続きして直してくだちい（要約）」とかわけのわからないこと言う。
俺は間違った住所なんかamazonアカウントに入れてないし、長年同じ住所に送ってもらってる。
もう意味がさっぱりわからんけど、すでに入ってるのと同じ自宅の住所を入れなおした。
そしたらカードの情報も登録できたので、意味がさっぱりわからんけどまあ解決らしい。
「キャンセルするならここから手続きしてくれ」なんつーメールがきやがった！
じゃあお前、面倒なメール往復して支払い情報登録したのはなんだったんだよ！
だいたい「商品が入荷して発送準備段階に入った」って言ってたよな！？
その商品どこやったんだよ！この数日の間にキープしないで売っちゃったのか！
それとも元から入荷って言うのが嘘だったのか！
前にもおんなじことがあって、
その時はコンビニ支払いを指定してたので
なんなんだこれ？
アマゾンて販売部門は優秀だろうしとっても便利だけど
サポート部門は小学校低学年と文通してるみたいな気分にさせてくれる。
１回だけならたまたまだと思ったが、１回じゃない。
「科学的根拠が無い=存在しない」という考え方しか出来ないんだろう。
あまたの教育論が跋扈してる現状をみれば考えなくても分かる筈だ。
もし存在するのならとっくの昔に多くの教育機関が取り入れてることだろう。
学者が研究室で行えばそれは「実験」と呼ばれ、先人が歴史の中で行えばそれは「昔ながらのやり方」と呼ばれる。
「古い」ってだけでそれを一蹴してありもしない「科学的根拠」に固執してその枠から出られない人間は教育に口を出すな。
さっきテレビ見てたら、金沢主婦殺人事件で逮捕された元カメラマンから押収したPCに
「遺体なき殺人」とのキーワードで検索したあとが見つかったと報道が。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110227-OYT1T00078.htm
金沢市上荒屋、主婦福田春奈さん（２７）の遺体が石川県内灘町大根布の海岸で見つかった事件で、福田さんと最後に会ったとみられる知人のＮＨＫ金沢放送局の元外部委託カメラマンの男（３５）が、「遺体なき殺人」というキーワードでインターネット検索をしていたことが２６日、捜査関係者への取材で分かった。
金沢西署捜査本部は、男が捜査が自分の身に及ぶことを想定して、情報を調べていた可能性があるとみている。
捜査関係者によると、男の自宅から押収したパソコンを調べたところ、インターネットで「遺体なき殺人」というキーワードで検索した痕跡が残っていた。また、「遺体がなければ殺人罪で起訴できない」などと記されたホームページの閲覧履歴も残されていたという。
これ以前「検索履歴は殺人事件の証拠となるか」でスラドで話題になってた。
http://slashdot.jp/it/article.pl?sid=11/01/08/1821226
http://slashdot.jp/it/comments.pl?sid=518943&cid=1885671
日本では検索履歴を有罪の証拠にするのってわりとあることなのだろうか。
３ 本件後の事情に対する評価
以上のように，本件以後，被告人が本件に関して高い関心を抱いていたこと，本件について凶器である可能性のあるハンマーに限定した検索を行っていたことは，特異な行動といえ，被告人が犯人であることを疑わしめる事情ではある。
しかし，被告人には，平成１６年に，ｅ遊歩道にある公園で，桜の木をハンマーでたたいていたところを通行人に注意されたことが発端となってトラブルとなり，駆けつけた警察官に対し，趣旨不明な発言をしたことから保護され，結果として国家賠償請求事件にまで発展した経験がある。このような経験を持ち，かつ，後述するように犯行時刻に近接する時間帯に犯行現場から数百メートル付近にいたことを自認している被告人にしてみれば，自宅付近でハンマーのようなものを凶器とした通り魔的事件が発生すれば，自分が疑われると考え，前記のような行動に出ることも，それほど不自然なこととはいえない。
したがって，被告人の前記のようなやや特異な行動は，必ずしも被告人が犯人であることにのみ結びつく事実とはいえないから，これらの事情の持つ意味は，被告人が犯人であると仮定すれば合理的であるという仮定に基づく評価に過ぎないから，独立して犯人性を推認させる価値は低く，犯人性を判断する上で重要な事情とはなり得ない。むしろ，被告人の犯人性を考察する上で，不当な印象を与える危険な側面がある。したがって，被告人の犯人性を検討する上では除外するのが相当である。
http://www.courts.go.jp/hanrei/pdf/20100909092559.pdf
一般的な判断という感じでもないが、この事件では「被告人の犯人性を検討する上では除外」しているよう。
もっとも、この暴行事件は日本では珍しい無罪事件なので、普通の有罪事件ではどうなのかよくわからん。
この事件でも、犯人であることが他の証拠から明らかであったなら量刑に関する証拠などにはなるような？
裁判員裁判だと裁判員に難しい証拠も証拠採用されなかったりするので、さらにどうなるかよくわからない。
くわしい人教えて
どうもあまりマスコミも捜査関係者の人も検索履歴を報道することについて疑問を持っていないみたいだが、微妙な感じだ。
普通に考えて「遺体なき殺人」程度の検索履歴で犯人扱いは無理だろうと思うし、
そんな評価の微妙な証拠をぺらぺら喋る捜査関係者も報道するマスコミもどうなんだって気がするんだが・・・
あと常日頃からアレな検索を楽しんでる人は怖いんじゃないかこれ。別罪の心配とか。それはいいか。
金沢の事件でもしカメラマンが起訴されたら個人的には最後まで否認して裁判所にこの辺扱ってほしいけど
まあ、他の証拠で立証できるならわざわざ提出する必要もなさそうなものだし、そもそも証拠提出されないだろうと思う。
それだけに、証拠提出されそうもないあるいは証拠提出されても証拠採用されない可能性のある弱い証拠を捜査関係者がもらすのってどうよって感じなんだが・・・
（まさか事件とは関係ないんですけど・・・ってことはあるまい）
神経質すぎかな。
そういえば結果が無罪でも結局ダッチワイフにごめんなさいした報道関係者いなかったよね。関係ないけど。
あとこれ
居なくなった時間を見計らってゴソゴソ出て来て
自演交えて陰口叩くのはみっともない。
昨日の理系っぽい論争とか
日中に口喧嘩勃発
↓
負けた奴が晩飯時ぐらいに出て来て
誰もいないの見計らって石投げ
みたいの、やってる奴情けなくならんのか。同じ奴なのかね。
まず、この主張はまったく個人的なものであり、厚生労働省の見解でもないし、
仲間の医系技官のコンセンサスでもありません。このことをご了承いだけますと幸いです。
私は現在、臨床現場を離れ、医系技官をしております。臨床は４年ほどたずさわっておりました。つたない経験ですが、小児の診療にかかわる機会に多少恵まれたこと、また自分自身に娘がいることから、小児診療のあり方については興味を持っているところでした。そこで、ツィッターで小児の夜間休日診療について、意見交換をしていたところ、私のツィートをYosyanさまがブログにてまとめていただきました。
URL：http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20110225
このブログは昔から注目をしているブログでしたので、御意見をいただき光栄でもあり、大変興味深く思っております。内容についても示唆に富むご指摘であり、私自身の理解も深めることができました。大変ありがとうございました。感謝しております。そこで、Yosyanさまの御意見も踏まえ、いろいろ考えてみましたので、そのことをこの日記にまとめたいと思います。
Yosyanさまの主張は２つに整理できると思います。それは次のとおりです。
| ① | 「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労しており、制度として介入すべきである」 |
| ② | 「小児の緊急性の評価は不可能であるため、全てのタイミングで小児科医が対応する必要がある。しかし、実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべきである」 |
| ① | 「一部の児の親の受療行動によって小児科医は疲労していることには同意、共感。しかし、介入の方法には検討が必要であり、制度的な介入よりも普及啓発を重視すべき。そのためには普及啓発を促進するためには緊急性の判断の基準を示す必要がある。」 |
| ② | 「小児についても緊急性の評価は可能。緊急性の評価を小児科医師以外の人間にデリゲーションすることによって、夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい」 |
では、次の章からYosyanさまの２つの主張に対してそれぞれ、検討をしてまいります。
Yosyanさまは夜間・休日診療を受ける児の親を以下のように分類しております。
| 類型 | 説明 |
|---|---|
| １群 | 救急の本当に必要な群 |
| ２群a | 親が心配して救急にかかる群（前向き群） |
| ２群b | 親が心配して救急にかかる群（後ろき群） |
| ３群a | リピーター群（社会的背景あり） |
| ３群b | リピーター群（親の意識に問題あり |
この中で３群（とくに３群a）の存在によって、物理的にも精神的も小児科医が疲弊をしているので、３群のリテラシーの改善が必要である。そのためには時間外料金の値上げとか、救急車有料化などの制度的な仕組みが必要であると主張されています。
まず、「Yosyanさまらの児の親の類型化」ですが、いわゆるMECEになっておらず、不思議な感じがします。１群か否かは医学的評価なのに、２群や３群やリテラシーや受療行動について類型化をしているからです。３群のリピーターの中にだって救急の本当に必要な群もいるはずです。そこで、「医療が公共財であるかどうかの認識の有無」「緊急性の判断能力の有無」にしたがって、つぎのように類型化してみました。
| 公共財の認識あり | 公共財の認識なし | |
|---|---|---|
| 緊急性判断能力あり | 1群 | 3群 |
| 緊急性判断能力なし | 2群 | 3群 |
このように捉えれば、いわゆる「3群」に対処するには、「医療は公共財であるという」という認識を持ってもらう方法を考えればいいことになります。
つぎに、介入方法を検討しようと思います。３つの方法枠組みから考えてみました。それは次のとおりです。
| ア | 法律、罰則などを用いた強制的な方法 |
| イ | インセンティブ（＋も－も）を使う方法 |
| ウ | 普及啓発、教育を用いる方法 |
この枠組みで考えるとYosyanさまは「時間外料金の値上げとか、救急車有料化（主体は国）をすべき」と主張されていますので、主にイの方法を用いるべきと主張されていることになります。
Yosyanさまの主張に対して、私は「ウの普及啓発を重視・先行すべき」だと考えます。理由としては次の４つの点を挙げます。
| ・共有認識がができていない現在の状態では、アやイを導入すること自体が政治的に困難。 |
| ・時間外料金の値上げは病院単位で可能であり、それをしないことを病院や自治体が選択している。病院や自治体のが選択していることをを頭ごなしに国が否定するのはおかしい。 |
| ・普及啓発ができていない状態では、値上げをすることによって、お金さえ払えばみだりに夜間休日に受診してもよいという価値観を誘導する。 |
| ・普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている。 |
実はこの中で私がもっとも言いたいことは、最後の「普及啓発の余地があると思っていて、一番実効性があると思っている」というものです。特にこのことについて、つぎに補足します。
まず、３群の中でも、緊急性の判断ができている者（マトリックスの右上の部分）は「確信犯」ということになります。たしかにそんな方はいて、現場の先生方を脱力させているもの理解しています。しかし、３群の中では、緊急性の判断もできない者（マトリックスの右下の部分）がいて、この群は「ひたすらイノセント」な者です。実は、「確信犯」よりも「ひたすらイノセント」な方が多いのではと私は思っているのです。つまり先ほどの分類に従えば、夜間休日に外来を訪れる親御さんは、実は右下の「イノセント」な群がいちばん多いのではと思っています。
| 公共財の認識あり | 公共財の認識なし | |
|---|---|---|
| 緊急性判断能力あり | 「賢い人」 | 「確信犯」 |
| 緊急性判断能力なし | 「遠慮深い人」 | 「イノセントな人」 |
もし、「イノセントな人」の群が一番多いという私の仮説が正しければ、普及啓発をする余地がまだあるのだと思うのです。
では、「イノセントな人」の群に対して、どのような普及啓発が有効かを考察します。普及啓発の方法は次の２通りがあると思います。それは次のとおりです。
| ア | 緊急性の評価のやりかたを伝える（上を目指す） |
| イ | 医療は公共財であることを伝える（左を目指す） |
私は、ア→イの順番で普及啓発するのが有効だと思います。これは完全な自分の体験ベースですが、「イノセント」な群に緊急性の判断の方法を理解してもらうと、そのまま上に行かずに、左上の「賢い人」になる印象があるからです。一方で、「イだけ」もしくは「イ→ア」と説明をしたらどうなるでしょうか。つぎのようになると思います。
| イだけ説明した場合 | 「公共財なのはなんとなくわかるけど、いつ病院につれていけばいいのかわからない。なんだかんだで、夜診てくれるなら連れて行きたい」となりそう。 |
| イ→アの順番で説明した場合 | 「医療が公共財といってもそんなの提供側の問題。消費者としてはしったこっちゃないよ。とってつけたように病院に連れて行かなくてもいいパターンを教わっても、それって夜間休日診療を抑制するために方便じゃないのか」となりそう |
ですから、ア→イと説明することによって次のようになってくれるとありがたいと思っています。
| 「なるほど、夜間休日にわざわざ連れて行く必要があるとき、連れて行かなくていいときがわかった。自分自身や子供の負担も少ないし、これで先生方にもご負担をおかけしなくてもよくなりますね。」 |
| ア | 「確信犯」よりも「イノセント」群の方が多く、普及啓発の余地がある |
| イ | 「緊急性の評価のやりかた」がそもそも存在しするし、小児科以外の人間も担うことができる |
というのが、前提条件となっています。Yosyanさまはおそらく、アとイの両者とも、私との見解の相違がありそうです。アについては定量的な議論が必要ですが、おそらく水掛け論になりそうな気がします。イについては、ある程度、実のある議論ができるような気がしています。この部分については次の章で論じたいと思います。
「児の親をどのように類型化しても結局どの群にも重症者が含まれているため、何かしら症状を持つ児の親は、緊急性があり小児科受診が必要である」というのが、Yosyanさまの主張だと理解しております。Yosyanさまはほかの部分でも次のように述べられています。
「それと表を良く見て欲しいのですが、2群でも3群でも重症者は確実に含みます。正直なところ実際に診察してもこれを全員確実に見抜けるかと言えば、私如き の技量では自信はありません。「発熱性疾患」で「見た目上元気そう」の保護者判断で、「2日ぐらいは様子を見る」の対応が全員に適用できるなんて事は、経験を重ねた小児科医（小児科医でなくとも）まず口にしません。ましてや電話相談で安請け合いなどしようとも思いません。」
つまり、まとめると、
| 小児科医でも重症者を見抜くのは不可能。ましてや保護者判断なんか意味がない。電話相談も意味が無い |
ということです。それゆえ、
| 重症者を見逃さないためには、24時間365日、小児科医が根こそぎ診察するしかない」 |
ので、
| 「実際にそのようなリソースは無いので、夜間休日診療は制度として抑制すべき」 |
Yosyanさまの主張はロジック（論のつながり）としては矛盾が無いものであると思います。ただ、私の意見との最大の違いは、議論の前提となっている「小児の緊急性の評価は不可能である」の部分にあります。私は「小児の緊急性の評価は可能」だと思っているのです。この前提から私の論を展開しようと思います。私の論の骨子は、
| ア | 小児についても緊急性の評価は可能 |
| イ | 緊急性の評価は小児科医師以外の人間にデリゲーションすることができる |
| ウ | 夜間休日診療を適正化し、小児科医の疲労を軽減することができる |
まず、医学的な見地からの緊急性を要するものは疾患と病態の２つの軸で整理することができると思います。
| 疾患の軸 | ：（例）敗血症、髄膜炎、重症肺炎など重症感染症、腸重責など急性腹症、、、、 |
| 病態の軸 | ：（例）脱水、呼吸不全、意識障害、痙攣（単純な熱性痙攣を除く）、、、 |
この２軸を判断するためには結局、次のようなという３つのポイントを判断すればいいと思います。
| 緊急性の評価の３つのポイント |
|---|
| a 身体症状（水が飲めない、ぐったりしている、呼吸が速いなどのRED FLAGSの有無） |
| b お母さんからみてwell doingか否か |
| c 既往歴や年齢 |
なぜ、わたしがこのように理解するように至ったかというと私の初期研修医のときの経験からです。私は初期研修医を完全な北米型ERシステムの病院で過ごしました。この病院では、小児のwalkinも救急車も全ての救急受診をまずは初期研修医が対応し、必要に応じて小児科医にコンサルトする体制をとっています。初期研修医は２年間の間、小児科ローテート以外の期間もER勤務をしますので、２年間、常に小児の夜間休日診療に携わることができました。そのときに先輩から最初に教わったことが「救急外来でやることは帰宅させられるのか、小児科の先生にコンサルトすべきかを判断することであって、必要なのは正確な診断ではなく緊急性の判断だ」|というものでした。
私はたった２年間の初期研修で小児診療ができるようになったなどとおこがましいことは全く思いません。しかし、小児の緊急性を判断する方法論については整理することができたし、小児科の先生を深夜でも呼び出さないといけないときの判断はできるようになりました。この経験は３年目以降にも生きていて、しばしば小児診療をする機会にも、小児科の先生を頼るかどうかを判断することができるので、多忙な小児科の先生に丸投げしなくて済んでいました。
私はさきほど、緊急性の評価はつぎの３つのポイントに集約することができると述べました。そして、これらの判断を小児科以外の人間にデリゲーション（権限の委任や委譲）することができると思っています。
| ・児の親御さん |
| ・電話相談対応者（看護師さんなど） |
| ・小児科以外の夜間・休日担当医（初期研修医など） |
まず、児の親御さんについては、リテラシーを高めていただくのがいいと思います。緊急性の判断の方法論をあらゆるチャンネルから伝えるべきだと思っています。また、補助ツールも有効であり、次のようなサイトも有用だと思います。
ちなみに、このサイトの発熱はボタンを押すと、チェックリストとして次の項目が現れます。これってまさに「緊急性の評価はつぎの３つのポイント」なのだと思います。
| 発熱時のチェック項目 |
|---|
| ・生後３ヶ月未満である |
| ・元気はある |
| ・無表情で活気がない |
| ・おしっこが出ている。オムツがいつものとおり濡れいている |
| ・あやすと笑う |
| ・１日中ウトウトしている |
電話相談も有効だと思います。「緊急性の評価の３つのポイント」は問診が必要であって、詳細な身体診察や血液検査が必要ありません。ですからトレーニングを受けた看護師さんなどの医療者であれば、電話でお話を伺いながら判断することができます。電話相談など医療職による相談でも不安がとれない場合は、「お母さんからみてwell doingでない」ということですから、夜間でも休日でも受診をしていただくのがいいと思います。ただ、この際もできれば小児科の先生が最初から診察するのではなく、きちんとトレーニングを受けた救急担当の研修医が診るようになればいいのにと思っています。
なお、初期研修のときにあまり小児の緊急性の評価についてのトレーニングを受けていない医師でも、３年目から小児科の医局に入局すれば１人で当直をしていると思います。私は、このような３年目の小児科の先生と比較すると、トレーニングを受けた初期研修医の方がより安全な医療を実践していると思っています。
アとイで述べたように、緊急性の評価の方法を小児科医以外の人間に普及啓発し、緊急性の評価の主体者をにデリゲーションすることができれば、小児科の先生は、夜間休日には本当に緊急性のある場合にのみ診察をすればいいことになると思っています。それが、私の思う「夜間休日診療を適正化でき、小児科医の疲弊を防ぎたい」ということなのです。
私は文中に述べたように初期研修の２年の間に同年代と比べると比較的に、小児診療の経験に恵まれました。また、３年目以降も、院内にPICUが無いことから小児科の先生と一緒に仕事をする機会にも恵まれました。自分自身にも娘がいるし、PALSなどを学ぶ機会がありましたので、小児医療にはずっと興味を持っています。
つたないながらも３年目以降にはオカルトバクテレミアや劇症型の敗血症、インフルエンザ脳症など経験しました。元気だった児が半日ぐらいの経過で一気に具合が悪くなり、２４時間程度で亡くなるケースでした。ですから、いくら緊急性の評価をきちんとしても、半日後の転帰を１００％確実に予測する方法が無いことも理解はしているつもりです。
ただ、だからこそ、受診をした際には、医療者はきちんと緊急性の評価をし、説明し、カルテに記載することが大事だと思います。また親御さんに対しては次のようなというメッセージを伝えたいと思っています。
| 「病院に頻回に受診さえすれば安全・安心というわけでなくて、どうやっても急性の経過をたどることがある。でも、いたずらに不安になるのではなく、知識を整理したうえで、自分自身の判断力を向上させてほしい。自分自身で判断できなくても、電話相談を受けることもできるし、いざとなれば受診もできるようになっているから安心してほしい。なにより、実は緊急性の評価はお母さん自身のwell doingがどうかの判断が一番重要であって、それを見極められるようになってほしい。」 |
私は、小児医療にはまだまだ行政が寄与できる部分がたくさんあると思っています。たとえば、ワクチンです。オカルトバクテレミアに対する最大の対策は頻回の受診でも検査でもなくてワクチンであると認識しています。このワクチンは子供を守るだけでなく、小児科の先生方を訴訟リスクから守るものでもあると理解しています。そのほかにも、自分の居住県は人口が６００万人いるのに、PICUが存在しません。そんなことにも問題意識を持っています。また、大学の同級生や研修時代の仲間や先輩方にも小児科の医師がたくさんおります。みな真摯にとりくみながらも疲弊していることも理解しているつもりです。ですから医系技官という仕事を通じて、機会があれば、いつか小児医療の発展に寄与できればと思っています。
