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はてなキーワード: 診療報酬明細書とは
私は持病やら定期的に受けないといけない検査などで年数回病院に通っている。で、なぜこんなタイトルを付けたかというと昔病院関係の仕事をしていたので、病院のシステム及び患者の動きがちょっとずつ能率的になっていくのを見るのが面白くてしょうがないのだ。マニアックなネタですまん。なお、私が病院関係の仕事をしていたのはかなり昔なので、用語が古かったり知識がさび付いている可能性がある。医療事務や医療関係のシステムに詳しい人が見て間違いがあると思ったら指摘していただけるとありがたい。病院素人の皆さんはあまり下記の文章を鵜呑みにせず「増田にこんなことが書いてあったんだけど本当なの？」と詳しい人に確認してほしい。(…だったら書くなというツッコミはなしでお願いします。)
○待ち時間を減らすために
大病院といえば何時間も待たせたうえに診療はほんの数分…というイメージを持っている人が多いと思うが、今は予約受付システムと再来受付機があるのでだいぶ患者のストレス軽減につながっているはず。ストレスの原因は、待ち時間そのものが長いことだけでなく、「あと何人ぐらい自分の前に患者がいて、どのくらい待たないといけないか」がはっきりしないことにある。予約システムがあるとシステムにその日の予約患者のリストが入っていて、再来受付機に患者が診察カードを通すと受付済みになるうえ、どこまで診察が終わっているかが明確化されるので、自分の予約した時間帯に何人ぐらい診療待ちの患者がいるかが分かる。従って待ち時間が長いことで有名な医師の予約を取ってしまっても、受付の看護師に「○○ですけど△△先生の診察まであと何人入ってますか？」と聞けばおおよその待ち時間が分かる。気の利く看護師だと「△△先生を待っている人はあと10人いるので、1時間ぐらい外に出てもらっていいですよ」などと言ってくれることがある。ただし、外出から戻ったら受付にいる看護師に「○○ですが、戻りました」と声かけをしておくのが無難。
無事診察を受け終わっても、案外会計をしてもらうまでに待たされることが多い。これは私の行っている病院でもかなり待つが、オーダリングシステム(…というかその進化形である電子カルテ)と医事会計システムを持っていてもその状態だと思われるので、規模が大きいところだとやむを得ないのかも知れない。
オーダリングシステムとはどんな検査や処置をするか医者が指示出しをするシステムで、例えば採血検査のオーダーをすると採血用の試験管に貼るラベルを自動で出力してくれたりする。電子カルテだとそれが検査のシステムと連動しており、検査結果が電子カルテの方で確認できるようになっているし、レントゲンの画像などもカルテ側から見ることができる。当然患者の診察記録もそこに入力することになるので、いろいろな診療科にかかっている患者の場合も他科でどんな治療を受けて、どんな薬が出されているか簡単に確認できる。
で、医事会計システムでオーダリングシステムのデータを取り込むと行った治療の保険点数(通常1点につき10円)と患者本人の負担額が自動計算される。特殊なものは紙の伝票をもとに病院の職員が手入力することもあり得るが、診察→外来処方箋発行みたいなパターン化された診療であればかなり簡単に入力できるはず。
そして、自動精算機が導入されているとさらに支払いがスムーズになる。会計をするときに職員に診療カード(…という名称でいいのか分からないけどその日受けた医師の診察や検査の予約状況と自分の受診番号が印刷された紙)を渡すとそれと引き換えに会計用のバーコード入りのカードをくれる。会計の待合室にどこまで会計が済んだかを表示するディスプレイがあるので、自分の持っているカードの番号より大きい数字が表示されたら自動精算機で支払いができるという意味だ。自動精算機にカードをかざすとバーコードを読み取って自分の会計データを呼び出し、支払いを済ませると領収書や診療報酬明細書が出てくる。支払いは現金のほかクレジットカードやデビットカードでも可能だが、これは病院によってかなり違うかも知れない。最近会計用カードでなくても、診察券を入れて会計をすることが可能になったので、ちょっと感動した。ときどきカードの置き場所によって精算機がバーコードを読み取るのに手こずるときがあるので、ささやかなことだけどそれは進歩なのだ。
○その他ちょっとした工夫
医療機関は毎月保険証を確認することになっているが、私の行っている病院では再来受付機で保険証チェックが必要かどうかを確認し、再来受付機のすぐそばに保険証確認窓口があってそこで確認してくれる。前は診察を済ませて会計窓口に行かないと確認してくれなかったが、今は会計窓口の負担軽減のためか別々の窓口でチェックするようになった。これは正社員などでずっと同じ保険証を使っている人からすると無駄な労力に思えるかも知れないが、就職や退職などにより保険証が変わるケースがあるため、間違った保険証を出されてそちらに診療報酬を請求してしまうと本来請求先が負担してくれるはずのお金を病院が持ち出す羽目になり損をするので医療機関にとっては死活問題なのだ。従って保険証のコピーは原則として無効。退職した会社の保険証のコピーを今も働いているふりをして出されたりすると困るからね。
あと、わりと前からこのシステムが導入されている病院も多いと思うけど、院外処方箋を前もって調剤薬局にFAXできるようになっていると地味に便利。たとえば会計の待ち時間が長いときや急いでいるときに処方箋を送っておくと、病院で会計を待っている間に薬局では調剤をしてくれるので、結果的に薬局での待ち時間が短くなる。
長文のうえにマニアックで読みにくかったかも知れないけど、大病院は少しでも患者さんの待ち時間を減らすためにこんな努力をしてるんだということを知ってほしくて書いてみた。病院の仕事をしていたときは若くて健康だったので、患者がどういう思いをして受診しているかいまいち分かっていなかったけど、今の状態でもう一度病院関係の仕事をしてみたい気もする。
私の行っている歯医者はわりとサービスが良い。大分前の治療で詰めた詰め物が取れるとタダで直してくれる。が同じことをもう一回やったうえに、詰め物を紛失したといったらイヤな顔をされた。あの詰め物は結構お金のかかる代物らしい。
で、「歯のクリーニングをサービスしときますね」とか言われて、患者目線だと「タダで歯のクリーニングをしてくれるなんて嬉しい」と思うわけだけど、こそっと医者が「○○健康保険組合（うちの会社の健康保険扱ってるとこ）には請求させてもらいます」と言う。基本的に診療報酬は本人負担が３割で、健康保険組合の負担割合が７割だから、３割サービスしても、７割もらえれば歯医者的にはOKなのだ。他にも医者みずから患者に電話して「こないだ来ていただいた日付だと診療報酬が認められないから別の日に来たことにしていいか」とか言っていた。たぶん実害はないだろうけど、来院した日付をずらすってのはカルテの改ざんじゃないんだろうか。カルテを直さずにレセプト(診療報酬明細書)の日付だけいじるにしても、それってばれたらやばいんじゃないの？まぁうちの近所の歯医者は街の規模が小さいわりにやたらと多いので、どこも生き残りに必死なんだろうけど。
ちなみに最近捻挫して、医者に湿布を処方してもらったら500円で手に入ったけど、同じ湿布を後から薬局で買おうとしたら1,670円取られた。医者に処方してもらえば健康保険が適用されるので3割負担で済むけど、自費で買うと満額取られるのだ。自分は湿布でアレルギーを起こしたことがあるので、最初に湿布を少なめにしてもらったんだけど、結局大丈夫だったので、こんなことなら医者の処方箋があるときに2袋買っておけば良かった。
私も正式に医療事務を勉強したわけじゃないけど、病院関係の仕事をしたことがあり、おおざっぱな概念は分かるので、たまに診療報酬の知識がない人がとんでもないことを言ったりやったりするのを見ると目が点になる。
たとえば最近話題になっている皮膚科で処方してもらえる保湿剤の話。本人負担だけ見ると3割しか払わなくて済むので「こんなに安くてお得!!」となってしまうんだけど、実際は健康保険組合が7割負担しているのだ。
あと、私が前に聞いた話で「ひどいなぁ」と思ったのは、薬にいろいろアレルギーのある友達が、何の薬でアレルギーを起こしたかを書いてあるメモを忘れて医者に行き、どの薬が大丈夫か分からないので「(同じ薬効の)薬を全種類出してください」と頼んで断られた話。ひどいのは医者じゃなくて友人の方で、あんたがいくら「自分に合わなかった薬は返します」とか「その分の薬代は払います」って言っても、患者が払うのは所詮3割だし、同じ薬効の薬を何種類も処方して健康保険組合がおとなしく7割出してくれるはずもなく、全部医療機関側の損になるのだ。だいたい「合わなかった薬は返します」なんて約束が守られる保証はないし、返ってきたときも一度誰かに処方した薬を他の患者に処方するわけにいかないんだからただのゴミになる。
その子は別件でも医療機関に対する理不尽な不満をぶちまけていて、旅先で「蜂か何かに刺されて医者に行ったけど、結局なんともなかった。治療らしい治療もしなかったのに1,000円も取られた」「このぐらいならタダにしてくれてもいいのに」というので唖然とした。どうも休日とかの話みたいだったけど、初めての病院に行って医者に診てもらったら初診料がかかるのだ。休日ならば休日加算もつくので、下記のリンク先の金額に基づいて診療報酬を計算すれば計5,320円だ。たぶん当時の方が休日加算が安かったんだろうと思うけど本人負担が約1,000円。そのぐらい文句いわずに払えっちゅうの。行きつけの病院でだいたい体質とか把握しているなら彼女が望むような扱いもできたかもしれないけど、休日に初めて来た患者で、かつその場はなんともないように見えても後で何か起こるかも知れないんだったらカルテもレセプトも作って診療費を請求するのが当然だ。
http://www.kenporen.com/health-insurance/jikangai/
…とにかく知らないということは恐ろしいとつくづく思う。まぁ私もざっくりした知識しかないので、正確なことを知りたい場合は医者でもらった診療報酬明細書を持って職場の健康保険組合に聞いてみるとか社会保険事務所に聞いてみるとかするといいかと…。病院の窓口も当然知っていて請求している話だけど、明らかに身に覚えのない項目に点数が入っているとき以外はだいたい忙しくてイヤがられるので、上記のようなところに聞く方が無難と思われ。とにかく自分が払っているのは医療費の一部にすぎず、大部分は健康保険組合なり国民健康保険なりが払っているということを認識しておくのが大事だと思う。
