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2024-01-06

羽田空港滑走路上での衝突事故

Facebookに投稿したものを転記しました。よかったら読んでください)

羽田空港での日本航空機と海上保安庁機の衝突事故ですが、事故調査捜査が始まりました。

それで、今わかっていることをまとめておこうと思います

長文になりますが、本論に入る前に4つ説明したいことがあります

 

前説明①

航空機事故調査捜査は、次の2つの目的があります

目的① 事故の原因を明らかにし、将来の事故再発防止に期する

目的② 事故責任を明らかにし、違法行為があれば刑事事件として立件する

①の調査国土交通省運輸安全委員会担当し、②の捜査警察(今回は警視庁)が担当します。

みなさんはどちらの調査捜査の方が重要とお考えになりますか?

私は①と考えていますので、この投稿は再発防止の観点中心に記述しています。私は誰が悪かったのかという責任論にはほとんど関心がありませんし、(故意でない限り)関係者全員刑事免責でいいと思っています。今回の事故では、日本航空海上保安庁被害者に対する民事責任のみ果たせばいいと考えています

 

前説明②

滑走路での衝突事故は、世界的にみると頻繁とまではいいませんが時々起こっています。原因はヒューマンエラーが中心です。

航空事故にはならなくても、事故になる危険が高かった事態インシデントと言いますが、日本で起こった重大インシデントのうち、かなりの割合が滑走路への誤進入(未然も含む)です。

日本での重大インシデント国土交通省が全件公表していますが、2023年は14件中3件、2022年は14件中6件がそうでした。特に私たちが乗る可能性が高い旅客機(小型飛行機ヘリを除いた飛行機)だと2022、23年とも2件の重大インシデントが発生しそのうち1件が該当インシデントでした。

事故にはならなくても滑走路への誤進入(未然も含む)という事態は繰り返し起こり続けていますヒューマンエラーはなくせないということです。

 

前説明③

羽田空港に限らず飛行機航路や使われる滑走路などは厳密に定められており公開されています

今回の事故は北風運用時のC滑走路上で17:47ごろ発生しました。

北風運用場合、A滑走路を(主に南/西からの便の)着陸、D滑走路を(主に南/西行の便の)離陸、C滑走路を(主に北方面と長距離便の)離発着に使います

C滑走路は離発着両方で使われますし、C滑走路への着陸経路は、D滑走路の離陸経路と交差しています

羽田空港場合北米方面への便が離発着する15~19時が離発着ラッシュとなります

また事故日の日没は16:38でした。

事故は、羽田空港の一番忙しい時間帯に、運用が複雑な滑走路上で、日没して既に真っ暗になった時に起こりました。

 

前説明④

飛行場管制には、離陸や着陸、滑走路横断などの許可を出す飛行場管制(タワーコントロール)と、飛行機車両が地上走行する許可を出す地上管制グランドコントロール)の2つがあります

本論で、(タワー)とか(グランド)とか書いていますが、それはどちらの管制が指示したのか明示したかったのでそのように記述しています

 

 

前置きが長くなりましたが、今までわかっていることを9つ列挙します。

列挙にあたっては、( )内に次の略号をつけていますが、列挙した事柄をどこから収集たかを示しています

報:テレビ新聞報道

ネ:SNS個人ブログ等の情報

A:ATC(航空無線

F:フライトレーダーという飛行機航路を表示するサイト

 

 

(1)

JAL機は着陸許可を得ていました。(報ネA)

ILS Z RWY34R Approachという経路を通っているように思います。着陸まで特に目立つ異変はありません。(F)

 

(2)

羽田管制海保機、JAL機へのやり取りがこの事故原因解明の重要ポイントであることは間違いなさそうです。

各種報道もありますが、鵜呑みにせず、やり取りについて自力で追ってみます。(ネA)

この情報は、特に次の2つの投稿を参考にしています。なお時刻については、1~2秒のずれはあります

https://www.youtube.com/watch?v=LP1xWcyKBDs

この投稿基準にして他の投稿等と突き合わせして確認しました。

https://www.youtube.com/watch?v=D8FHnIRwe_M

グランドとの交信があります。わかりやすいのですが一部私の解釈と違う部分もあります

17:42:29 JA722A, Tokyo Ground Hold short charlie.

グランドから海保機へ:誘導路上Cで待機してください)

17:43:11 Japan Air 516, Continue approach 34R.

(タワーからJAL機へ:34R滑走路へ進入を継続してください)

17:44:13 JA722A, Continue charlie.

グランドから海保機へ:誘導路上Cで待機を続けてください)

17:44:53 JA722A, Contact Tower 124.35.

グランドから海保機へ:周波数124.35でタワーへコンタクトしてください)

17:45:00 Cleard to land 34R Japan Air 516.

JAL機からタワーへ:34R滑走路は着陸に支障ありません)

この直前にタワーからJAL機へ着陸許可が出ているはずですが、LiveATCには残っていないようです。

17:45:13 JA722A, Tokyo Tower Good Evening number 1 taxi to holding point charlie 5.

(タワーから海保機へ:JA722A、東京タワーです。こんばんは。ナンバー1(離陸順1位)です。C5地点へ移動し停止してください)

この後のタワーと海保機、JAL機の交信は私が探した範囲では残っていませんでした。

 

(3)

交信記録については、国土交通省日本語訳したもの公表したという報道があります。(報)

それによると、17:45:13の交信の後、「滑走路停止位置 C5に向かいます。1番目。ありがとう。」と海保から返答があったということなのですが、ライブアーカイブでこの交信を聞いたという人は、私が探した限りいません。私が聞いたアーカイブにもありません。

ここがもやもやします。

国土交通省はせっかくATCを公開したのだから日本語訳だけでなく原文を公開してほしいと思います

この部分は、海保機がどのような認識をもっていたか理解するうえでとても重要だと思います

 

(4)

この後、タワーから海保機に対して、滑走路進入許可(Line up)が行われた交信は見つかりませんでした。(報ネA)

タワーは滑走路進入許可も更にその先の離陸許可(Cleared for takeoff)も行っていないと報道されていますが、信憑性は高いと思います

一方、海保機側は、滑走路進入許可を得たと認識しているという報道がありました。(報)

事実、滑走路に進入し、そこで待機していたため衝突事故は起こったわけですから、タワーと海保機側で認識の相違があったのはほぼ確からしいと思います

問題は、なぜこのような認識相違ができたのかということです。

この部分は推測ですが、ナンバー1(離陸順1位)という表現を誤解したのではないかという指摘があります。(報ネ)

一方、2010年までは「taxi into position and hold (from charlie 5)」という指示が使われていました。この意味は「(C5地点から)滑走路に入り待機せよ」となりますが、これと「taxi to holding point charlie 5」を混同したのではないかと推測する意見もありました。(ネ)

いずれにせよ、なぜタワーと海保機との間に認識相違ができたのかという点はもっと調査が進まないとわからないと思われます

 

(5)

海保機は、C滑走路に進入しそこで40秒ほど待機していました。(報ネ)

その間、離陸許可を待っていたと考えられますが、離陸許可を得ようとする交信があったかどうかは明らかになっていません。

また、JAL機にはパイロット3名体制だったと報じられていますが、3名とも滑走路に進入した海保機を視認できていませんでした。

既に夜になっている状況で、多数の灯火が光っている滑走路に、わずかな灯火した持たない航空機が進入しても視認は難しいだろうとは思いますが、検証する必要はありそうです。

 

(6)

羽田空港には、着陸機が接近する滑走路に別の機体が進入した場合管制画面に注意喚起をする機能が備わっていました。(報)

このシステム故障していたという記録は残っていません。

もしこの機能が正常に動作していたのであれば、タワーはなぜ海保機の滑走路誤進入に気づけなかったのかという疑問が残ります

 

(7)

滑走路に進入しようとする飛行機誤進入を警告する航空機接近警告灯(REL)というシステムがありますが、羽田空港には導入されていません。(ネ)

代わりに、羽田空港には可変表示型誘導案内灯(VMS)が設置されていますが、C滑走路には設置されていないという情報があります。(ネ)(これはまだ確認できていません。すみません

両方とも滑走路を横断する飛行機に対する警告を発する灯火システムなので、滑走路横断のないC滑走路には設置する考えがなかったかもしれませんが、離陸着陸の混合運用を行う滑走路についても、警告システムを導入すべきなのではないか、少なくとも検討は行う必要はあるのではないでしょうか。

さらに、先進型地上走行誘導管制システム(A-SMCS)の研究を促進し、将来的に滑走路誤進入が生じにくいシステムを導入してほしいと思います

 

(8)

海保機は、能登地震支援物資を運ぶ任務についていました。

1/1には羽田新潟基地の間を4往復、事故の起こった1/2も2往復しています。(報ネF)

もし能登地震が起こっていなかったら、この事故もきっと起こっていなかったでしょう。

犠牲となった乗員のご冥福をお祈りします

 

(9)

JAL機の乗客乗員379人、一人も死者を出さずに脱出できたことは奇跡的と思います。(報ネ)

まずは、JALの乗員がしっかりと訓練していたことは賞賛に値すると思います

パニックにならないように乗客を落ち着かせたこ

安全な扉と安全でない扉を選別し、正しい選択を行ったこ

・後部ではパイロットとの通信が途絶え、CA自らが判断して扉を開けたこ

乗客荷物を取り出すことな脱出させたこ

パイロット最後まで機内に留まり、全員が脱出したこと確認してから降機したこと

また乗客パニックにならず荷物を取り出すことなく整然と脱出したことも、賞賛に値すると思います

JAL機側に死者がでなかったことは、本当に不幸中の幸いでした。

 

 

以上が、1/5現在で私が調べた情報分析(推測含む)です。

ちまたには、海保機を犯人と決めつけ、責任を問う声も上がっているようですが、航空機事故が生じるのはそんな単純な原因ではなく、さまざまな不運が積み重なって起こるということをわかってもらえればと思います

私は、誕生から幼稚園に入るまで、大分の大空団地(おおぞらだんち)という旧大分空港に隣接した団地で育ちました。

毎日飛行機離発着を見ていました。飛行機を見るのが大好きでしたし、今でも大好きです。

大人になってからは、飛行機に乗るのも大好きになりました。

航空機事故はとてもインパクトの強いものですが、それでも他の乗り物に比べれば安全乗り物と思います

そしてその安全は、航空関係者努力のたまものと思っています

そんなわけで、ちまたの単純な犯人捜しの声にはとても心を痛めています

 

 

最後に、私は専門家ではないので、できるだけきちんと調査し、正確に記述するように努めましたが、もし誤った認識等があればご指摘ください。

再調査して修正いたします。

 

 
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