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その方について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□に/を付けてください。
（あなたから見て判定の難しい項目については、「ほとんどない」に/を付けてください。）
1.イライラしているようだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
2. 不安そうだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
3. 落ち着かないようだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
4. ゆううつそうだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
5. 体の調子が悪そうだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
6．物事に集中できないようだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
7. することに間違いが多いようだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
8. 強い眠気に襲われるようだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
9. やる気が出ないようだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
11. 朝起きた時、疲れが残っているようだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
12. 以前とくらべて、疲れやすいようだ
□ ほとんどない（０）□ 時々ある（１）□ よくある（３）
各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計_____点
２． 最近1か月間の働き方と休養
その方について、当てはまる項目の□全てに/を付けてください。
□ 1. ほとんど毎晩、午後１０時以降に帰宅する。夜勤等の勤務形態の方は、仕事のため家を出てから帰るまでの時間が１４時間以上であることを目安にしてください。
□ 3. 家に仕事を持ち帰ることが多い
□ 5. 仕事のことで悩んでいるようだ
□ 7. 寝つきが悪かったり、夜中に目が覚めたりすることが多いようだ
□ 8. 家でも仕事のことが気にかかって仕方ないようだ
/を付けた 項目の数______個
仕事により疲労蓄積度点数票
＼ ２該当項目数３個未満 ２該当項目数３個以上 １該当項目数10点未満 ０ １ １該当項目数10点以上 １ ２ 疲労蓄積度の点数_____点
【判定】
点数 0 仕事による疲労蓄積度 低い
点数 1 仕事による疲労蓄積度 やや高い
点数 2 仕事による疲労蓄積度 高い
ワタミ店長：みなさん、これより過労死の認定を受けないための「チェックリスト」を書いていただきます。このチェックリストを事前に提出しておくことで、社員のみなさんが過労自殺してもそれは会社とは何の関係も無いということを労働基準監督署や裁判などで立証することができるようになり、会社の経営は安定します。会社の目標は、１のチェックリストが１０点未満です。２は感じたまま書いてかまいませんが、１は絶対に10点を超えないで下さい。10点を超える場合は２は３個未満になるようお願いします。わかりましたか？ わかりましたね？ それではチェックリストを書いて、できた方から私に提出してください。なお、会社目標を達成できない方については、あとで相談がありますので、そのつもりで書いてください。それでは開始。
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