2021-03-26

anond:20210326114548

八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故(はちおうじししかいしフッかすいそさんごとふじこ)とは、1982年昭和57年)に東京都八王子市で発生した医療事故である歯科治療用のフッ化ナトリウム(NaF)と間違えて、歯科技工用かつ毒物フッ化水素酸(HF)を歯に塗布された女児が死亡した。


1982年昭和57年3月19日八王子市内にある歯科医院の院長である歯科医師X(当時69歳)は、虫歯予防薬が少なくなったため、助手である妻Y(当時59歳)に注文するように依頼した[1]。Yは、虫歯予防用のフッ化ナトリウムのつもりで「フッ素」と市内の歯科材料会社に注文したが、注文を受けた社員歯科技工に用いるフッ化水素酸と解釈してその日に同院へ配達した[1][2]。その際、毒物及び劇物取締法に基づいて受領書への押印を求められたが(フッ化ナトリウムであれば不要手続きである)、Yはその違いに気付かず印鑑を押して瓶を受け取り、その瓶を診療室の薬棚に入れた[1][2]。Xも、従来使用していたものとは瓶の大きさやラベルが違うことに気付いたが(容器の外側には「フッ化水素酸」等と表示されていた)、前年の暮に取引を始めた新しい業者から納入されたもののため、違うメーカーのフッ化ナトリウムが届けられたと判断し、使用やすいように従来使用していたフッ化ナトリウムの瓶に移し替えた[3][4]。

4月20日午後3時40分頃、市内に住む女児(当時3歳)とその母親(当時33歳)が、虫歯予防のためのフッ化ナトリウムを塗布してもらうために、同院に訪れた[5][6]。Xは、「八王子ではフッ素の塗布が義務付けられている」といい、フッ化ナトリウム勘違いしたフッ化水素酸を脱脂綿にしみこませ女児の歯に塗布した[5][6]。その直後、女児は口から白煙のようなもの臙脂色の唾液を出し、「からい」と訴えて仰け反った(フッ化ナトリウム本来無味無臭である)[5][6]。Xの指示で、女児母親と同院の助手女性女児の体を押さえつけ、再び液体を塗布したが、女児悲鳴を上げて暴れだし、診察台から転がり落ちた[6]。腹痛を訴え床を転げ回る女児を母親が抱き上げると、口の周りが真っ赤にただれていた[6]。Xは、初めての反応に対して特殊体質によるものだと判断し、強心剤を注射した上で119番通報した[6]。女児救急車で近所の病院搬送されたものの、症状が重篤であるため東京医科大学八王子医療センター転送されたが、同日午後6時過ぎに死亡した[6]。

Xが女児に付き添い医療センターに向かっている間にYは違和感を持ち、女児の歯に塗布した薬品自分の歯につけたところ、強い刺激を感じ歯茎が荒れたため、うがいをして吐き出し、薬を間違えたと判断して、Xに無断で容器などを洗い自宅の焼却炉で焼却処分した[1]。同日に、八王子警察署業務上過失致死の疑いで家宅捜索に入り、診療室内の薬品や焼却炉内の灰を押収した[1][7]。

4月21日司法解剖により口の周りの皮膚がただれているなどの急性毒物中毒と考えられる特徴が確認された[6]。同日午後9時頃、女児通夜の席で遺族から詰め寄られたXは、高血圧性脳症を起こし倒れた[4][5]。

4月23日警視庁科学捜査研究所治療時の容器などを分析した結果、フッ化水素酸が検出された[1][7]。

9月28日東京地方検察庁八王子支部はXを業務上過失致死で起訴した[8]。

1983年昭和58年2月8日、Xが治療ミス全面的に認め、3850万円の慰謝料を支払うことで遺族との示談が成立した[9]。

2月24日、Xは東京地方裁判所八王子支部業務上過失致死罪により、禁錮1年6ヶ月、執行猶予4年の有罪判決を受け、この第一審判決が確定した[10][11][12]。

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  • 歯医者の待合だがもう帰りたい 元々あごが小さいのかそんなに開かないので無理やり開かれるのが痛くて仕方ない あとアウトレイジ見てから歯医者嫌い加速した 歯医者さんの気が急に...

    • 八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故(はちおうじししかいしフッかすいそさんごとふじこ)とは、1982年(昭和57年)に東京都八王子市で発生した医療事故である。歯科治療用のフ...

    • Googleレビューの良いお医者さんに行くと良い。 俺も歯医者嫌いでトラウマもあったが 大丈夫だった。 俺も虫歯6本あって、土曜に2回目行く…。

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