スイス・チーズ・モデルに基づけば、不幸にして最後のチーズとなった医療者を責めるのは意味がない。事故の当事者は、たくさんあったはずの防御装置の欠陥を明るみに出した者にすぎないのだから。
スイス・チーズ・モデルに基づけば、不幸にして最後のチーズとなった医療者を責めるのは意味がない。
事故の当事者は、たくさんあったはずの防御装置の欠陥を明るみに出した者にすぎないのだから。
でも不幸にして最後のチーズとなった弱者男性は自己責任なんですよね分かります
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