2024-01-07

スイスチーズモデルに基づけば、不幸にして最後チーズとなった医療者を責めるのは意味がない。

事故当事者は、たくさんあったはずの防御装置の欠陥を明るみに出した者にすぎないのだから

でも不幸にして最後チーズとなった弱者男性自己責任なんですよね分かります

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