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はてなキーワード: 重大インシデントとは
今のリョナって、軽いものだとプロレス等の格闘技から、ビンタや後遺症の残らない首絞め、四肢切断、殺害、解体までを含むめちゃくちゃ幅広い概念となっている。中にはそもそも身体には手を出さず精神的に痛めつけるのもリョナに含まれる場合がある。この為、リョナ好きを公言する人同士でも、よく事前にすり合わせて置かないと軽率に頻繁にコーラを飲んだらゲップが出るくらい確実に重大インシデントが起きて、みんな死ぬ。もう少し細分化できないかなと思うんだけど、そもそも公言がはばかられる趣味な上、絶対的な人口も少ないので、細分化したらしたで全部の集落が過疎化して消滅する。なんかうまい方法がないものか。
（Ｆａｃｅｂｏｏｋに投稿したものを転記しました。よかったら読んでください）
羽田空港での日本航空機と海上保安庁機の衝突事故ですが、事故の調査と捜査が始まりました。
それで、今わかっていることをまとめておこうと思います。
長文になりますが、本論に入る前に４つ説明したいことがあります。
前説明①
目的② 事故の責任を明らかにし、違法行為があれば刑事事件として立件する
①の調査は国土交通省の運輸安全委員会が担当し、②の捜査は警察（今回は警視庁）が担当します。
みなさんはどちらの調査・捜査の方が重要とお考えになりますか？
私は①と考えていますので、この投稿は再発防止の観点中心に記述しています。私は誰が悪かったのかという責任論にはほとんど関心がありませんし、（故意でない限り）関係者全員刑事免責でいいと思っています。今回の事故では、日本航空も海上保安庁も被害者に対する民事的責任のみ果たせばいいと考えています。
前説明②
滑走路での衝突事故は、世界的にみると頻繁とまではいいませんが時々起こっています。原因はヒューマンエラーが中心です。
航空事故にはならなくても、事故になる危険が高かった事態をインシデントと言いますが、日本で起こった重大インシデントのうち、かなりの割合が滑走路への誤進入（未然も含む）です。
日本での重大インシデントは国土交通省が全件公表していますが、２０２３年は１４件中３件、２０２２年は１４件中６件がそうでした。特に私たちが乗る可能性が高い旅客機（小型飛行機やヘリを除いた飛行機）だと２０２２、２３年とも２件の重大インシデントが発生しそのうち１件が該当インシデントでした。
事故にはならなくても滑走路への誤進入（未然も含む）という事態は繰り返し起こり続けています。ヒューマンエラーはなくせないということです。
前説明③
羽田空港に限らず飛行機の航路や使われる滑走路などは厳密に定められており公開されています。
今回の事故は北風運用時のＣ滑走路上で１７：４７ごろ発生しました。
北風運用の場合、Ａ滑走路を（主に南／西からの便の）着陸、Ｄ滑走路を（主に南／西行の便の）離陸、Ｃ滑走路を（主に北方面と長距離便の）離発着に使います。
Ｃ滑走路は離発着両方で使われますし、Ｃ滑走路への着陸経路は、Ｄ滑走路の離陸経路と交差しています。
羽田空港の場合、北米方面への便が離発着する１５～１９時が離発着ラッシュとなります。
事故は、羽田空港の一番忙しい時間帯に、運用が複雑な滑走路上で、日没して既に真っ暗になった時に起こりました。
前説明④
飛行場管制には、離陸や着陸、滑走路横断などの許可を出す飛行場管制（タワーコントロール）と、飛行機や車両が地上走行する許可を出す地上管制（グランドコントロール）の２つがあります。
本論で、（タワー）とか（グランド）とか書いていますが、それはどちらの管制が指示したのか明示したかったのでそのように記述しています。
前置きが長くなりましたが、今までわかっていることを９つ列挙します。
列挙にあたっては、（ ）内に次の略号をつけていますが、列挙した事柄をどこから収集したかを示しています。
（１）
ILS Z RWY34R Approachという経路を通っているように思います。着陸まで特に目立つ異変はありません。（Ｆ）
（２）
羽田の管制と海保機、ＪＡＬ機へのやり取りがこの事故原因解明の重要ポイントであることは間違いなさそうです。
各種報道もありますが、鵜呑みにせず、やり取りについて自力で追ってみます。（ネＡ）
この情報は、特に次の２つの投稿を参考にしています。なお時刻については、１～２秒のずれはあります。
https://www.youtube.com/watch?v=LP1xWcyKBDs
この投稿を基準にして他の投稿等と突き合わせして確認しました。
https://www.youtube.com/watch?v=D8FHnIRwe_M
グランドとの交信があります。わかりやすいのですが一部私の解釈と違う部分もあります。
17:42:29 JA722A, Tokyo Ground Hold short charlie.
17:43:11 Japan Air 516, Continue approach 34R.
（タワーからＪＡＬ機へ：３４Ｒ滑走路へ進入を継続してください）
17:44:13 JA722A, Continue charlie.
17:44:53 JA722A, Contact Tower 124.35.
（グランドから海保機へ：周波数124.35でタワーへコンタクトしてください）
17:45:00 Cleard to land 34R Japan Air 516.
（ＪＡＬ機からタワーへ：３４Ｒ滑走路は着陸に支障ありません）
この直前にタワーからＪＡＬ機へ着陸許可が出ているはずですが、LiveATCには残っていないようです。
17:45:13 JA722A, Tokyo Tower Good Evening number 1 taxi to holding point charlie 5.
（タワーから海保機へ：JA722A、東京タワーです。こんばんは。ナンバー１（離陸順１位）です。Ｃ５地点へ移動し停止してください）
この後のタワーと海保機、ＪＡＬ機の交信は私が探した範囲では残っていませんでした。
（３）
交信記録については、国土交通省が日本語訳したものを公表したという報道があります。（報）
それによると、17:45:13の交信の後、「滑走路停止位置 C5に向かいます。1番目。ありがとう。」と海保機から返答があったということなのですが、ライブやアーカイブでこの交信を聞いたという人は、私が探した限りいません。私が聞いたアーカイブにもありません。
国土交通省はせっかくＡＴＣを公開したのだから、日本語訳だけでなく原文を公開してほしいと思います。
この部分は、海保機がどのような認識をもっていたか理解するうえでとても重要だと思います。
（４）
この後、タワーから海保機に対して、滑走路進入許可(Line up)が行われた交信は見つかりませんでした。（報ネＡ）
タワーは滑走路進入許可も更にその先の離陸許可(Cleared for takeoff)も行っていないと報道されていますが、信憑性は高いと思います。
一方、海保機側は、滑走路進入許可を得たと認識しているという報道がありました。（報）
事実、滑走路に進入し、そこで待機していたため衝突事故は起こったわけですから、タワーと海保機側で認識の相違があったのはほぼ確からしいと思います。
この部分は推測ですが、ナンバー１（離陸順１位）という表現を誤解したのではないかという指摘があります。（報ネ）
一方、2010年までは「taxi into position and hold (from charlie 5)」という指示が使われていました。この意味は「（Ｃ５地点から）滑走路に入り待機せよ」となりますが、これと「taxi to holding point charlie 5」を混同したのではないかと推測する意見もありました。（ネ）
いずれにせよ、なぜタワーと海保機との間に認識相違ができたのかという点はもっと調査が進まないとわからないと思われます。
（５）
海保機は、Ｃ滑走路に進入しそこで４０秒ほど待機していました。（報ネ）
その間、離陸許可を待っていたと考えられますが、離陸許可を得ようとする交信があったかどうかは明らかになっていません。
また、ＪＡＬ機にはパイロット３名体制だったと報じられていますが、３名とも滑走路に進入した海保機を視認できていませんでした。
既に夜になっている状況で、多数の灯火が光っている滑走路に、わずかな灯火した持たない航空機が進入しても視認は難しいだろうとは思いますが、検証する必要はありそうです。
（６）
羽田空港には、着陸機が接近する滑走路に別の機体が進入した場合、管制画面に注意喚起をする機能が備わっていました。（報）
もしこの機能が正常に動作していたのであれば、タワーはなぜ海保機の滑走路誤進入に気づけなかったのかという疑問が残ります。
（７）
滑走路に進入しようとする飛行機に誤進入を警告する航空機接近警告灯（ＲＥＬ）というシステムがありますが、羽田空港には導入されていません。（ネ）
代わりに、羽田空港には可変表示型誘導案内灯（ＶＭＳ）が設置されていますが、Ｃ滑走路には設置されていないという情報があります。（ネ）（これはまだ確認できていません。すみません）
両方とも滑走路を横断する飛行機に対する警告を発する灯火システムなので、滑走路横断のないＣ滑走路には設置する考えがなかったかもしれませんが、離陸着陸の混合運用を行う滑走路についても、警告システムを導入すべきなのではないか、少なくとも検討は行う必要はあるのではないでしょうか。
さらに、先進型地上走行誘導管制システム（Ａ－ＳＭＧＣＳ）の研究を促進し、将来的に滑走路誤進入が生じにくいシステムを導入してほしいと思います。
（８）
１／１には羽田と新潟基地の間を４往復、事故の起こった１／２も２往復しています。（報ネＦ）
もし能登地震が起こっていなかったら、この事故もきっと起こっていなかったでしょう。
犠牲となった乗員のご冥福をお祈りします。
（９）
ＪＡＬ機の乗客乗員３７９人、一人も死者を出さずに脱出できたことは奇跡的と思います。（報ネ）
まずは、ＪＡＬの乗員がしっかりと訓練していたことは賞賛に値すると思います。
・後部ではパイロットとの通信が途絶え、ＣＡ自らが判断して扉を開けたこと
・パイロットは最後まで機内に留まり、全員が脱出したことを確認してから降機したこと
また乗客もパニックにならず荷物を取り出すことなく整然と脱出したことも、賞賛に値すると思います。
ＪＡＬ機側に死者がでなかったことは、本当に不幸中の幸いでした。
ちまたには、海保機を犯人と決めつけ、責任を問う声も上がっているようですが、航空機事故が生じるのはそんな単純な原因ではなく、さまざまな不運が積み重なって起こるということをわかってもらえればと思います。
私は、誕生から幼稚園に入るまで、大分の大空団地（おおぞらだんち）という旧大分空港に隣接した団地で育ちました。
毎日飛行機の離発着を見ていました。飛行機を見るのが大好きでしたし、今でも大好きです。
航空機事故はとてもインパクトの強いものですが、それでも他の乗り物に比べれば安全な乗り物と思います。
そしてその安全は、航空関係者の努力のたまものと思っています。
そんなわけで、ちまたの単純な犯人捜しの声にはとても心を痛めています。
最後に、私は専門家ではないので、できるだけきちんと調査し、正確に記述するように努めましたが、もし誤った認識等があればご指摘ください。
工場出荷時点でクリスマスケーキ・オブ・ザ・デッド状態になってるのに、客が買って箱を開けるまでそれがわからないケースはまぁ大体コレです
勿論倒したら絶対報告しろと再三言われるし、にも関わらず報告もせずに載せるバイト作業員が当然有罪なのだけど、「絶対に」毎回発生する事案ですね pic.twitter.com/IrxbXaK0XX
トラックに積む際に横幅ピッタリにして揺れないようにする為に一回の積み込み数は厳密に決められてる
倒して欠けが出るとそれが崩れる
だから知らんぷりで積んじゃう
アカンけどわかる
トラックに積む際に普通はこういう壊れモノはパレットやカゴ車にラッピングでギチギチに固定した塊状態にしてフォークで積み込むもんだけど、その辺ケチって一個でも多く積んで発送しようとか言う了見の現場だと図のようなバラ積みでなんとかしようとしたりする
重大インシデントが起こる現場というのは常に「余裕がまるでない」状況デスね
今話題の高島屋のケーキに関しては、映像見る限りただ倒しただけじゃなくて相当シェイクしたんじゃ無いかって感じだし、デッド化件数も多過ぎるので輸送上で相当荒く扱ってる気がするね
お前こそ頭の悪いやつだな。
仮に海水が汚染されたとして隠し通せるわけないだろ。どれだけ広い範囲の海から人を締め出さにゃならんのや。
海洋汚染を考えるなら大気の二酸化炭素濃度上昇や石油タンカーの座礁や赤潮の発生とかの方が重大インシデントや。
そもそも人体への影響を考えると海水の放射性物質濃度にフォーカスするとか筋悪すぎ。
人間に影響あるとしたら限りなく確率は低いが人体に影響あるほど生物濃縮した魚介類を摂取する場合だろ。
これも隠し通せる訳ないわ。魚なんてスーパーで買えるわ。環境保護団体が買って検査できるわ。
そもそも行政も魚をサンプリングしてるし大規模に汚染が拡大したら出荷規制されるわ。
魚介類の出荷規制なんてよくあることだわ。貝毒だったり嵐だったり不漁だったり逆に豊漁すぎて値崩れしたりで。
東京の場合は感染確認が1週間で10万人に200.1人なので、検査で明らかな範囲で、東京人の500人に1人が他人に感染させる能力を持っている。
昨年秋のサンプリング調査では、感染確認数から推認される10倍くらいの割合で抗体(つまり感染歴)が検出されているので、実際の感染者はだいたい10倍くらい。
そうすると、東京人の50人に1人が他人に感染させる能力を持っている。
実行再生産数が１を超えているので、観念的には「感染させる能力を持っている50人中の1人」に該当すればそいつを起点とする感染者は無限に増える（実際には人口による限界がある）ので、２次感染、３次感染……n次感染と繋がるうちのどこかで死者が出る。
所属：総務課庶務係
年齢：33
増田が個室内で用を足した後、お尻を拭いたトイレットペーパーで鼻を擤もうしたもの。
朝のコーヒーで便意をもよおすことをルーチンとしている増田は、溜まった決裁を処理したのち、溜まった腸内の糞便の処理に向かう。
静かな3階奥のトイレは彼のホームグラウンドであり、ペーパー位置の確認や鍵の閉め忘れも起こりにくい状況。
前日より季節の変わり目で鼻水が出ており、デスクにおいてもティッシュを用いた鼻水の除去を行っていた。
程よく湿り気のあるうんこは日々の野菜と肉と炭水化物のバランスのとれた食事の賜物である（お前の腸内はナイルか！）。
便秘しらずであることは、コーヒーをきっかけにするルーチンからも明らかだ。
排便中、手持ち無沙汰なこともあり、便座左側に備えるペーパー（うっすい安いやつ）で鼻をかむ。
その後、新たにペーパーを手に巻き尻を拭く。
脳がバグって、尻を拭いたペーパーで鼻を擤もうとしたのが0929ころと考えられる。
鼻をついた猛烈な異臭により辛くもうんこを拭いたペーパーでの鼻かみは回避できたものの、猛烈な匂いに襲われた該増田は鼻にウンチがついたものか判断し得なかった。
あわてて新しいペーパーで鼻を拭いて、恐る恐る確認ののち、不接触を認識。こと無きを得る。
しかし鼻腔内に不快な匂いが残り、しばらくはトイレから出られなかった。
数分後にトイレから脱出し、廊下で髪の綺麗な吉田（佳）さんとすれ違う。
いっつもはすれ違った時に髪のいい匂いをクンクンするところを我慢する（うんこの香りが残っていたらいやだから）。
その後席に着き、何食わぬ顔で隣のデスクの吉田（裕）さんに午後からの会議のちょっとした指示を出すにいたる。
しかしながら何点かインシデントを避けうるタイミングがあった。
まずは鼻をしっかりかむことを意識していればこんなことは起こらない。
排便中仕事のことを考えすぎており、本インシデントにつながった。
またティッシュで鼻をかめば良いものを、横着してトイレットペーパーの目的外利用があったことも注目するべき点であろう。
トイレットペーパーは尻を拭くものである。こうした規律違反が本インシデントを招いた。
また、この一年ほど前にもどうようのインシデントが車内の別のトイレおよび自宅で発生しており、その反省が活かされなかったことも本インシデントの要因となっている。
風邪気味の時はうんこが鼻につくのを防止するため、マスクをする。
鼻をかむデバイスとお尻を拭くデバイスを、しっかり脳内で峻別する。このために、自宅トイレにティッシュ箱を設置し啓蒙を図る。
尻を拭く時は仕事のことを考えず尻を拭く。
