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マイナンバー保険証の期日も迫ってきたところで、医療事務ちょっとだけわかる増田が保険請求についてつらつら書いてみる。
病院にかかると患者は一部の負担金だけを払い、残りは保険から病院に直接支払われる。
というのが皆さんご存じの保険医療で、どこの病院でもそんなものと思っているけど、実は保険医療は登録された医療機関で登録された医師・歯科医師・薬剤師によってしか行うことができない。
登録なので、登録自体は比較的簡単に行うことができるが、逆に言うと登録抹消も医師免許取り消しなんかに比べ簡単に行われる。
国民皆保険の体制下で医師が登録抹消されれば、もうまともな病院で働くことは出来ないし、医療機関が登録抹消されれば、もう廃業しかない。
やばい医師があちこちの病院で不正を行うことと、やばい医療機関が医師を使い捨てにして不正を行うことの両方に網がかけられているわけだ。
保険医療機関が診療した費用のうち、患者の自費負担分を除いて保険者（保険会社の公的なやつ）に請求する。この請求をレセプトという。
このレセプトを処理するコンピューターを略してレセコンである。
医療事務が入力する端末に対してサーバー、保険者のサーバーに対してクライアント。日々入力されたものを月一のバッチ処理で保険者へ送る。
保険医療制度は膨大で複雑である。使える薬だけでも1万5千種以上、それぞれに使える病気・処方できる量・価格が決まっている。当然検査や手術などもそうだ。費用負担の割合は一定ではなく、老人・結核・難病など負担割合が変わり、乳幼児・一人親家庭など自治体によって補助が変わるものもある。これらは定期的に更新される。
また、病院の会計待ちでイライラした人もいるかもしれないが、これらは可能な限り速く正確に入力されなければならない。病院ごとに採用医薬品は異なり（大規模病院で1000種ぐらい）ショートカット、記号割り当て、約束処方、Do処方などカスタマイズの限りを尽くすことになる。ベテランと新人の医療事務で100倍くらい（は言い過ぎか）処理速度が変わる。ITにつよいはてなー諸氏はもうワクワクしてきたのではないか。
レセコンの歴史は古い。古くは1970年代初頭から導入が始まったと言われ、増田が入職した2000年初頭には、Cobolを使うサーバーで巨大な磁気保存装置がぶんぶん回り懐かしい穴あき用紙を使う高速プリンターが毎月段ボール何箱ものレセプト（保管用）を吐き出していた。大規模な医療機関ほど人件費から導入の圧力は強く、保険請求周りの電子化の進展はかなり速かった（一方、零細診療所は設備投資が重く今だ紙である）。
保険の請求はだいたい3ヶ月くらいで支払われるが、支払われないこともある。これこれの理由で支払えません、と戻ってくるそのことを返戻（へんれい）という。
不正請求600万件！！とか盛り上がってるその600万件は返戻のことである。なお、この不正は、違法を意味するのではなく、コンピューター用語で使われる不整合くらいの意味である。
内訳は圧倒的に保険番号の間違いが多い。なぜかというと世の中には種々の都合で保険が変わる人がいるが、病気は手続きを待ってくれないので、前の保険証で病院にかかることになるからだ。結果として、そんな加入者いないよという返戻が来るので、患者さんに新しい保険証を確認して請求しなおすことになる。マイナ保険証でこの手間がなくなるのだが、正直なところ、毎月の定型事務作業なので大した手間ではないのに対し、マイナ保険証周りの患者対応は相手が人間なのでそれなりの手間である。読み取り機など設備投資も、前述のレセコンとは全く別建ての話となる。患者対応からの残業や種々のコストで病院の経営は悪化し、それを救済するためにあちこちの数字をいじって、まわりまわって医療費増ということになりかねない。
閑話休題、医師の権限は強いので、医療上必要となれば何でもできる。電カルがエラー吐こうが無視すれば何でもできる。結果として返戻をもらう。
病院が原因の返戻というのはとても痛い。本屋で万引き一件の損害を取り戻すためには大量に売らないといけないのと同じで、利益率が極薄の病院で返戻を食らうと経営に大きなダメージがある。
病院長は毎月青筋を立てながら返戻率とにらめっこして、やらかした医師をシバキ上げることになる。
湿布の出し過ぎなどなら実際には金額的に大したことはないのだが、最近怖いのは抗体医薬品など超高価な抗がん剤だ。超高価だから保険でも使用できるがんの種類は厳格に制限されている。しかし、ほかに手立てがなくて小さな子供が「ママ死なないで」って縋り付いてたりして… それで一線を越えてしまい、その上効いてしまい「先生は命の恩人です」みたいになってしまったら… 病院の存続にかかわることになる。
集団指導は、毎年行われるもので、制度の新設や変更の説明や、返戻となりやすいものの注意など、運転免許の更新講習をイメージしていただくとそんな感じである。
個別指導が当たるのは、新設された病院、大規模病院、しばらく当たってない病院、それと怪しいことをした病院である。
個別指導に当たると、ある一定期間のカルテなど全資料を持って出頭するように命じられる。そのうえで、保険者があらかじめリストアップしてきた怪しい処方について片っ端から問い詰められることになる。
この時の基準は明確なものだけではなく、医療の進展により諸説出てきたものや、場合によっては指導員（偉い医師）の個人的な判断にもよる。
指摘を受けたものに対し、カルテなどを示し、医療的に必要なものであったことをその場で即答しなければいけない。奇跡が起きれば、問題なしということで支払いされる。だいたいは、医療的に間違いとまでは言えないけれど、保険診療の枠内ではないと言われて返戻となる（大ダメージ）。舐めた対応をとると、最悪保険医療機関登録取り消しで廃業である（即死）。
個別指導に当たると、事務長が禿げあがるとか入院するとか言われる極めてストレスフルな行事である。
そのため、普通の病院は患者によるものも含め不正に対して見た目よりかなり敏感である（片言の外国人が日本人の保険証を出したりしたら即通報）。
COBOLで組まれた某大手保険会社の保険料金計算プログラムは、プログラムや影響範囲を把握しているスーパープログラマが担当しており、保険料金の改定があった場合には、計算方式の問題がないかのチェックをすべて担っている。とか。
某通信会社の光ケーブル運営担当が、日本とアメリカを結ぶ通信回線のネットワーク設定の全体像を把握しており、ケーブル切替時には、すべての回線を二重配線する物理的な準備をともとに戻すためのケーブル配線の切り戻し準備もしたうえで、切替作業をしている。とか。どちらの人物も転職市場に出ることはほとんど無いだろう。後者の人は転職しようとしたときに、別の通信会社のインフラ担当の人と、同じだよねと意気投合出来てよかったと話していた。
個別の技術については、当人より詳しい人はもちろんいるだろう。それでも「その」現場で「その人」以上に、詳しくて対応可能な人は世の中には存在しない。そんなすぐに代替不可能な人材がどの企業にもいる。
例えば、原発対応話題になった吉田所長もそういった人物の一人なのだろう。原発の事故がなければ、優秀な技術者から所長になった一人の東電社員として現役生活を終えていたことだろう。（もしかしたら再任用で、現場の指導をしたりなどしていたかも。）
それぞれの現場はの基礎は名のしれた技術で成り立っている。プログラムはCOBOLで誰かが読み解くことは可能だし、ネットワークは、設定資料を確認すれば、把握することはできる。
そういう人材をどうやって育てることができるのか？
こういう立場になれる人が、幸運なのか、不運なのかはわからない。当人は楽しくてやってることが多いし、ある一定以上の給与などはあまり求める印象はない。
こういう人はどんな分野にもいることだろう。
どれだけ世の中が便利になっても、便利さを支えるコアには、必ずこういう屋台骨になるような人がいて、回っているということを忘れないようにしたい。基本的に表舞台にほとんど出てくることはないからね。
一方で、属人性を持つ業務の技術継承は、常に課題になってくる。大手製造業だと、式年遷宮方式で20年に一度の技術体系全刷新を行うようにして、技術継承をしていると聞いた。50代の定年前の技術職と30代中堅社員でやるらしい。2025年のDX問題の問題設定は、技術継承の観点として、有用な課題設定だったとは思われる。ただし、担当する社員がいなかったのか、継承先の技術者がいなかったのか。
お金払えば解決って問題でもないし、技術継承さえできれば解決でもない。転職市場からたまたま人材ゲット出来たから大丈夫だったもあるだろう。
某ブックマークで、そんな属人性が高くて大丈夫か？というコメントがあったので、反論してみた。「何事もなく継続していること」それだけでもとても大きな価値なのだということに気付いてもらいたいと思って、投稿する。
なんだかんだブラックな雇先の情報は出揃ってたからそこを避けていけば最悪の職場はそうそう引かなかったように思う。
そもそも元増田って学生時代にちゃんとコンピューターサイエンスやプログラミングをしてたのかな？
別にあの時代でも独学でプログラミングを学ぶのはそんなキツくはなかったと思うんだけど。
時代を超える良書は一通り出揃ってたし、家庭用の環境構築も興味のある人間なら難しくはなかった。
そんで次々に技術が更新される時代で上の世代は消えたりCOBOLみたいな分野に籠もりだす中、自分たちだけ若い頭してるからスイスイ覚えて中核にも入り込めた。
今はもう一通り整って来ちゃってるから、若い世代が潜り込める分野も狭そうだよね。
すでにあるフィールドの中で新しい仕組みを作るのは楽かもだけど、フィールドそのものを書き換えながら突き進むって意味では20年前ぐらいが一番やりやすかった。
今はもう既に伸びたレールをひたすら延長するだけみたいなのが多くて、いやーこんな公共事業や土木工事みたいな地味ーで先の見えた単純業務ばけりやるのは楽ではあるかもだが夢はねーなーって感じるよ。
相性なんだろうね。
元増田はITに入ったくせにロマンの薄い奴だったという話、まっ、これからの時代は緩やかに過ごせて良かったんちゃうん？
せっかくお前向きの時代になったのにさ。
新卒でCOBOL案件の会社入って四年で辞めて、DB関係の保守の仕事二年くらいで辞めて、心機一転で外資コンサル入ってIT関係メインに五年くらいやって病んで辞めて、今広告代理店の事務職してるけど女性同志の確執がひどすぎて一刻も早く辞めたい
でももう40手前の大したスキルもない女に出来そうな仕事も、一人で生活できる程度の金が出そうな仕事も世の中にない気がする
せいぜいオフィスソフト使えるくらいでマクロとかはわからんし、今の事務職でAccess初めて触って苦戦してるくらいだし
初手の会社が良くなかった。ブラックすぎた。そこからずっと病みがちだったのがついに前職で爆発した感じでガチ鬱、一時は躁鬱疑いもあった
辞めてーけどもう辞めたら首くくるしかない
IT土方です。ゲーム開発を仕事としたことはないけど、だいたい同世代っぽいので反応します。
ゲームエンジンに相当する根っこの部分を実装するチャンスがなくなっちゃったって話、似た話題はITだと大体どの分野でもあるとは思いますね。
たとえば昔はCOBOLで自前でデータ操作してたけど今はデータベース（RDBMS）使うよね、とか。
携帯の新端末が出るたび何百万行っていうコード量のOS開発してたけど今はAndroidになっちゃったね、とか。
それを寂しいとか退屈とか感じる理屈はわかるけど、でも自分はそこにあまりネガティブな感情は無いんですよね。
こっちはこっちでプライド持ってやってるけど、とはいえ究極的には自分の作ってるソフトなんて全然つまんねえからね（ゲームと比べると）。
「生産性向上」って言葉にしたらみなさん鼻で笑いますけども、でもOracleやMySQLがやってることを自前で実装しろっていわれたら冗談じゃないわけですよ。
まあ実装はなんとかできるかもしれないけれども、その自前のトランザクション管理がバグって客先環境のデータ壊れちゃってみたいな運用まで考えるとね。。。
そのあたりの根っこの部分をまだ「買って終わり」になってないのは組み込み屋さんだと思う。車載OSとか。
理論上めちゃくちゃブラックなはずなんだけど、あまり話が聞こえてこないんだよね。どこも内製してて転職市場に流れないからなのかな？
自分が子供のころはPCとかマイコンって「ゲームを作ろう」から始まったけど（ベーマガ的な）、
今の子ってMincraftみたいなブロック組み合わせてLegoマインドストームみたいなロボット制御するのが初手だったりするから、生産性向上ヤバイ
うまくまとまらんけど、
まだこんなことやってる奴らがいるということに驚きだったが、俺の技術で入り込めてコードに触れそうな会社だったので入った。
年功序列の中で老人が上に詰まりきっている中で、新人に割り当てられるパイなんて新卒待遇より上は存在しないという空気があった。
転職した。
採用のときは「COBOLが下火になりそうになったら他に乗り換えるかも」と言ってたが、意外と下火になっていかない。
まだまだ続いていきそうな空気がある。
待遇は少しマシになったが、斜陽産業を感じさせるレベルからは脱せていない。
安月給で細々と暮らす。
実家を出てくるんじゃなかった。
家賃や光熱費を半分だけでも払って貰えたらどんなに楽だろうか。
新NISAの枠を埋めきるので本当に精一杯だ。
無料のソシャゲをやって、図書館で本を借りて、ネトフリにも入らずにTverやYoutubeでドラマや映画を見て暮らしている。
金がない。
しんどい。
