  |
はてなキーワード: 診療報酬とは
内田樹が触れているように、日本は「立ち帰るべき初期設定」(注1)がない国である。立ち返るべき初期設定がないということは、現行のルールを自発的に、外部からのイベントなしに、変更しにくいということでもある。何かがおかしいと感じられていても「平穏」である限り、そのルールは維持される。仮にその「平穏」がル・グウィンの書いた「理想都市オメラス」のような平穏であってもだ。「立ち返るべき初期設定」がないから、そのルールの良しあしを判断できないのだ。官僚機構は、自らに課せられたルールを忠実に守る。それが官僚機構の役目だからだ。官僚機構に自発的な変革は期待できないし、期待してはいけない。期待するとすれば、政治家と国民の、そして、外部からのイベントになる。
さて、ルールの再考のきっかけとなる、外部からのイベントの一つが、「人の死」である。ブラック企業対策のきっかけになったのは、高橋まつりさんの死だったし、統一教会対策に動き出したのは安倍晋三元首相の死がきっかけだった。でも、この2つはもともと国民の側にある程度の不満が溜まっていたからこそ、一人の死でここまで動いた。では、もし、国民と政治の側が致命的な選択肢を選んでいるにもかかわらず、その致命さに気づいておらず、不満も持っていなかったら？
参考になるのは、前世紀において、日本はアジアに対して行った侵略戦争である。日中戦争開始当時、そのことを間違っていると考えた国民は少数派だった。みずからの選択肢が誤っていると判断して無条件降伏するまで、多くの人が亡くなった。特に、戦争末期になって戦没者の数は急激に増える。全戦没者のうち9割を占めると言われる。最終的に、東京大空襲、沖縄戦、ソ連の侵攻、原爆投下にいたる。死者は軍人・軍属、民間人合わせて240万人〜310万人とも言われる。当時の総人口を7500万人とすると、3.2〜4.1%にあたる。それだけの犠牲者が出た段階で、ようやく政府は終戦を決断した。
さて、今現在、日本は、戦時下にある。それはCOVID-19との戦争である。互いに殺し殺されるという関係では、戦争も公衆衛生もたいして変わりがない。違うのは、ウイルスには意志も戦争遂行の責任者もない点である。歴史は繰り返さないが韻を踏むという。すでにその兆候は見えている。
・責任者の不在
5類の意向により、政府は感染対策を民間に丸投げし、積極的な感染対策を取らなくなった。
一方、民間は民間で、上の指示がない限り積極的に感染防止対策を行わない。結果、誰が責任者かわからないまま、だらだらと戦争は続いている。
すくなくとも、戦争が始まってからの数年間の動きは素晴らしかった。しかし、それらは、現場や民間の努力によるものであり、長続きはしなかった。
中国や米国の実力を見誤ったように、コロナウイルスの実力を甘く見積もる。「ただの風邪」という言説はその最たるものである。しかし、実際にはコロナウイルスは想定よりも厄介なウイルスである。心臓疾患や認知障害をはじめとする様々な疾患を引き起こし、感染性も高く、免疫逃避性も高い。繰り返し感染するごとに、後遺症を発症する確率もあがってゆく。
脱マスク、診療報酬の削減、ワクチンの任意接種化で、全数把握の取り止め、無料検査事業の終了、患者の届け出の把握など、わざと自らのリソースを削減する。
これらの結果、戦争開始当初は、現場の奮闘と戦術でうまくいくが、戦略の無さとリソースの不足でやがて負ける。いくら、指揮命令系統を強化しても意味がない。負ける理由は戦略の不足であり、決断の不足であり、思想の欠如であり、「立ち帰るべき初期設定」の欠如だからだ。幸か不幸か、戦争相手はウイルスであり、どこかに大本営があるわけではない。現場で戦う個々人に対し、リソースを潤沢に供給し、支援し、戦い続けられば、少なくとも五分五分には持ち込めるだろう。マスクを着用させ、手洗いを励行させ、ワクチンを接種させ、その代金を支援し、発熱外来やコロナ病床を提供する医療機関を資金面で支援し、ワクチンを製造し、備蓄し、抗原検査キットを配布させれば戦い続けることはできるであろう。しかし、緊縮財政の名のもとにそのリソースを絞ってしまった。
おそらく、前戦争におけるミッドウェー海戦に相当するものは、コロナウイルス感染症の5類移行である。あれをきっかけに潮目が変わった。明らかに、社会はコロナウイルス感染症は警戒しなくて良いというメッセージと受け取った。テレビでは、「コロナ明け」という単語が飛び交い、マスクをつけなくなり、飲み会に繰り出し、満員電車は復活し、学校では積極的に脱マスクが推進されている。ウイルスは弱毒化どころか、ますますその凶悪な性質が明らかになっているというのに。
やがて、免疫が弱体化して感染症が蔓延し、または、再感染でロングCOVIDが蔓延し、人がバタバタ死に始め、国民がおかしいと気づくまでこの状況は変わらないであろう。どのくらいの人が死ぬだろうか。前大戦では総人口の3.2〜4.1%であったことを思い出してほしい。2024年現在の日本の人口を1億2000万人とすると、死者数は、384〜492万人に及ぶ。そこまでの死者を出して、ようやく国民と政府は、自らの選択肢が間違っていると気づくであろう。
精神科で最も基本となるであろう「通院精神療法（30分未満）」が年間4779万8340件実施されてることを踏まえて考えてみよう。
「認知療法・認知行動療法（医師及び看護師が共同して行う場合）」が年間290件。
「認知療法・認知行動療法（医師による場合）」が年間37272件。
ごくまれに臨床心理士や公認心理師が認知療法・認知行動療法を行って保険適用させているクリニックがあるが、それは診療報酬詐取にあたる。
ちなみに統合失調症に対しての認知療法・認知行動療法は保険適用外である。
https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_8_1/i003-2.html
認知療法・認知行動療法については、医師による場合と、医師と看護師が共同して行う場合にのみ保険が適用される。現実的には多忙な医師が時間のかかる認知行動療法を実施するのは難しい状況であり、心理療法の専門的訓練を受けている心理師が認知行動療法を実施しても報酬がないという状況では、国民に認知行動療法を提供することは困難である。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjbct/46/2/46_19-010/_pdf/-char/ja
あのね、診察時間が5分未満だと「通院精神療法（30分未満）」330点（3300円）が算定できなくなるから、普通の精神科医は5分以上は診察するの。7〜8分というのはごく平均的な診察時間。
仮に5分未満で「通院精神療法（30分未満）」を算定してたら診療報酬詐欺にあたる。
それからね、精神科医は神ではなく俗な部分も感情もある一人の人間。
あなたは33歳だよね？ 医師を偶像化・神格化するのは10〜20代前半までにしとこう。
なんの事情を説明するつもりなのかは知らないけど、医師は診断書には嘘は書けない。書いてはいけない。
本当は調子が良いにも関わらず実際よりも重く書いてもらえる（虚偽の診断書を書いてもらえる）と期待してるみたいだけど、それは患者にとっても医師にとっても望ましくないことなので、やめようね。
もちろん嘘をついて調子が悪いかのような演技するのもやめようね。それは詐病にあたるよ。
まぁ書いてあることはわかった。同じ看護師として共感できる内容だった。
でも自分の場合は元は一般企業に勤めてから看護師になったのでどうしても同意できかねる部分もあった。
大体病院ってなにも経営努力をしない。の割には補助金くれくれって市町村にいってる。身を切る覚悟ない。
そりゃあ努力している病院もあるだろう。でも大半がコロナの補助金どうした？とんでもない額もらったのに内部留保に回ってる団体あるよな？どことは言わないけど。
じゃあなぜボーナスがいまだにでてるの？
赤字なら人員の整理も必要だし来るかどうかもわからないものをいれるんじゃなくて営業活動しろよ。
赤字になっているのはもうそれは体質が太りまくった結果であって診療報酬下げなくても結果潰れる。早いか遅いかの違い。
大体どこかの病院が赤字で市にこのままじゃ存続が危ういので助けてくださいってしてたよな？
ここの代表がYoutubeで顔出ししてColabo叩いてたけど、Colaboがいまだ不正見つかってない中で批判側がやらかしてるという
自宅訪問しない「訪問看護」 要件を満たさず不正に報酬1000万円か 沖縄・中城村の「キララ」
https://www.okinawatimes.co.jp/articles/-/1263968
「弱者で金もうけ」憤る元利用者 わずか5分の訪問看護 多額の診療報酬得た疑い 障がい者に「お金をあげるから協力して」 自宅に訪問せず事業所内で実施
https://news.yahoo.co.jp/articles/4040a0d4bcca9d4bd972f5548285632f00784646
慈善フェミ団体が真っ黒なんてのが本当だったら面白いし乗りたいんだよ
でも主張してる側が証拠出してくれないじゃん
信じさせてくれよ
自分は医師なので当事者で、以下、ポジショントークの要素があることは否めない。
「医療費が嵩んで国が転覆しそうだから診療報酬を下げます。」これは、仕方ないかなと思う。自分だってもうこれ以上社会保険料おさめたくないし。
ただその理由として挙げられてることは本当に実態としてそうなのか？開業医儲けすぎっていう印象をつくって、憎悪を煽ることで世論誘導を楽にしたいっていうある意味「雑な仕事」なんじゃないの？と強く思う。
そして、まんまと煽られているようにみえる、いわゆる「現役世代」のSNS投稿がそこそこ増えましたね。まぁ煽られてしまうのは仕方ない。官僚は優秀ですね。
どうも30-40代くらいの現役世代は、実感としてもっている社会保険料の負担のきつさ(きついですよね…)と、このタイミングで財務省の出してきたちょうどいいテンプレート(「開業医儲けすぎ！」)と、コロナで溜まった医師への反感(偉そうにご高説をのたまう医師がたしかに目立っていたように思うのでこれは同業ながら残念だった)から、このビッグウェーブに乗っているような印象をうける。
特に40代前後の氷河期世代で、厳しい20代30代を才覚と運で生き残ってきた方々は、そもそも高齢者医療や福祉の手厚さに思うところがあり(憎むべき世代間格差として)、かつ、年代的に自分自身は病院の世話になることはかなり少なく、その親世代もまだ本格的な介護が必要な状況になっていない人も多いだろうから、直接にも間接にも社会保険制度の恩恵を実感していない、できていないんだよね。だからこそ舌鋒鋭くなる。
高齢者の医療に使う金はもったいないというのは総論としてはそのとおりだなと思えるけど、各論ではとても難しい。誰かに言われて決めることでは本来はないんだよね。
では、あなたの親はどうする？30年40年後のあなた自身はどうする？ということを、具体的に考えることが、「現役世代」のこの問題への正しい向き合い方だと思うよ。
だから診療報酬削られたくなかったら、医師会はロビー活動してないで、厚労省に働きかけて高齢者医療の効率化のための旗を振れよなって話な。医クラが最近ギャオギャオうるさいけど、抵抗する方向が間違ってんだよ。
病院はコロナ禍以降もうほぼ赤字で冬のボーナス減らしたり新しい人事評価基準導入して昇給しぶったりしてて医療職は虫の息だよ！！！！
開業医は確かに儲けすぎだがいくらなんでも診療報酬いじられたらその虫の息にとどめさんすだよ！わかれよタコ！
あのなーそもそも文句言ってるお前らはさ今のお前の地元がどんな状況かわかってか？！ケアマネもいねー！介護士もいねー！なぜかptだけは溢れかえってやがる！病院も赤字で潰れかかってる！あの手この手で支出を抑制しようものなら医療者不足で潰れる！お前らが年取ったときにもうどこも入院させてくれねーんだぞ！！！！
もうじき建て替えラッシュもくるんだよ！どこに建て替える資金もってる病院あるんだ！！！あるわけねーから統合か潰れる！はいこれでまた入院できる病院がへったね！！タコ！
しかもなー！お前ら!医者の働き方改革もはじまってきてより地方の病院なんか医者不足加速してるんだぞ！
もうまじで赤字か人材不足かどっちで潰れるかわからねーチキンレースしてんだぞ！
だいたい診療報酬下げたとして医者の給料減らすと思うか？！病院の経営してんのは医者なんだぞ？！自分の給料は確保してその下の給料を減らすだぞ？！てことは誰が1番下がるって1番多い看護師の給料下げるんだよ！！！！
そんな給料も減って文句いわれ、暴力振るわれ、汚物まみれになる仕事だれがやるんだよ？！おめーらやるか？！やらねーだろ？！
最近ではよー！大卒看護師は看護師として働かず一般企業いくんだぞ？！もう看護師っていう職業が憧れからとりあえず資格だけは持っておこう。っていう認識になってきてんだよ！
医者も医者で研修医終わるまでとんでもねー時間かかるしそのとんでもねー時間つかったあげく低賃金じゃやってられねーだろーが！！！
仕組みに問題はないのか 高齢者が病院に行きすぎてしまう理由：海外と比した
＞日本の病院、診療所は民間が多いため、売り上げ・利益が必要で、患者という顧客を継続・開拓し続けなければなりません。治療して治ったら終わりではなく、たとえそれが加齢現象で、治るようなものではなくても、「病気」として診察したり、診療報酬が多く発生するような処置をし続けたりする医療機関も存在します。治っていて、何ともなくても「また来週、来てください」と言われれば、行かざるを得ないでしょう。
高血圧の基準を「収縮時140mmHg」と変更することによって、「高血圧症」の人を多く生み出したのが典型的ですが、民間の医療機関が、患者という顧客を生み出し続けなければならない以上、そのマーケティングや営業行為に乗せられている、病院通いの高齢者が減ることはないはずです。
諸外国に比べて突出して多い、日本の高齢者の病院通いはこうしてみると、日本の医療制度に関する構造問題、すなわち改革の遅れに根本的な原因があるのだろうと思います。
頭の中でこんな感じのことを考えているお医者さんは別に珍しくもない。
書いているのは設定通りとすれば若い先生とお見受けするが、若い医療従事者が働きはじめて救急外来で出会った生◯やその他のクレーマタイプの患者に怒りを覚えて、稚拙な自己責任論を振り回した文句を書き連ねて炎上してしまうのはもはや年中行事だ。しばらくするとみんな落ち着いてくるが、心の中には自己責任論の延長線にある考え方を秘めた野良リバタリアンみたいなのが医者には多い。
玉木氏の問いである「国民皆保険制度を維持したままコストを持続可能にするにはどうしたらいいか？」という質問に真面目に答える時点で、これはリベラル路線に乗っかっている。玉木氏の術中に嵌っているといえなくもないが、答えているのは国民皆保険制度は維持したほうがよいと考えている真面目でやさしいリベラルな先生たちなのだ。この増田のように「知るかよ、国民皆保険制度の方を壊しちまえばいいだろ」と考えているリバタリアン医者もたくさんいる。
なんか勘違いしている人も多いのだが、国民皆保険制度はとてもとても国民を保護している制度だ。医者の収入の出処が公金で、安定しているように見えるので医者のためにあると思っているかもしれないが、実際は反対である。もちろん国民皆保険が一部の医者を競争から保護している面は否定できない。しかし国民皆保険制度は競争からの保護のかわりに医療から値付けの権利を奪って公定価格を定めている。この公定価格をなんと呼んでいるかというと診療報酬である。保険から支払われるので報酬で別に間違ってはいないのだが、全体にかかった医療費の何分の一は自己負担しているので、患者側からしてもこれは公定価格といっていい。報酬という言葉に引っ張られる形で今回の玉木氏のように診療報酬＝医者の収入というミスリードを敢えてする人があとを立たないのも以前からだ。玉木氏のポストにみんなが突っ込む形で何度も説明されているが、診療報酬＝保険診療をした上で病院が受け取る対価なので、製薬メーカーへも医療機器メーカーへも、医者以外の病院では働くすべての人の給料の原資が診療報酬だ。
医療費の値付けの本質は「命が惜しけりゃ金を出せ」である。なのでうっかりするとすぐに青天井になる。公定価格のない医療費がいくらかかるのかの典型例がもちろんアメリカだ。医者の間では「医者になるならアメリカ、患者になるなら日本」が定説である。そりゃ働くんなら値付けができる側に回ったほうがいいに決まってるだろ。医療を受ける側に回るなら公定価格があったほうがいいに決まっている、ジョン・ロールズの無知のヴェールをかぶるまでもない。
先に述べたように医者はどちらかというとリバタリアンに傾きやすい。ずっと恵まれた環境で一生懸命勉強してきて、エリート意識を持っている人も多い。だから今の日本の医療制度の枠内でも「自分ががんばって能力を高めたのにそれが自分の収入に跳ね返らないのはおかしい」という感覚を潜在的に持っている人も多い。「俺たちも能力を高めるために競争するから、お前たちも受ける医療のレベルにあわせて対価を払え」という態度に医者全体がなってしまうと、困るのは患者の方である。
東大の文系を出た人たちは医者を蛇蝎のごとく嫌っている。霞が関の中には今の制度を維持したまま、医者を警察官や消防署員のようにしたいと願っている勢力が強いような印象を受ける。東大も出てないのに自分たち官僚より確実に稼げるようになれる人がいることを許せないのだ。そうなると医療がどうなるのかは想像がつかないが、今よりも金はかからなくなっても荒廃していくのではないかと思われる。では医者はその方向を選ぶかというと多分そうはならない。そうなるかわりに今の制度に少しずつ自費で受ける部分が混ざっていくことを容認するだろうと思う。混合診療というやつだ。歯医者でやっているのと同じ、保険で治すと銀歯、自費なら白い歯、というやつ。お金のない人は保険医療しかしない公立・公的病院へ、お金がある人は民間の病院でプラスアルファのお金を払って優先的に受けたい医療をどうぞ、となる。その社会では医者同士に競争が生まれる。たぶん医者はこの状態をわりとあっさり受け入れる。若い人ほどあっさりと。今の時点でこの混合診療導入に一番反対しているの誰だか知ってる？みんなが既得権益の保護団体として忌み嫌っている医師会ですよ。
医者同士が競争するようになって、年取った開業医がついていけなくなって没落していく様が展開されるとみんなは喜ぶだろう。しかしそれが一巡して医者同士が切磋琢磨して、提供できる医療の質を高めて、なおかつそれに自分たちの納得のいくような値付けができるようになる頃には、保険証一枚でどこにでもかかれた時代はとっくに過去のものになり、お金のない人はすっかり縮んだ保険診療の枠内で提供される医療をお金がないからと建て替えもされない古い建物の病院で研修医から受けることになる。とても良い先生にあたったと喜んでいたら、その医者は来月にはあなたの払うお金ではかかれない立派な病院に異動しているかもしれない。そしてそんな時代が来ることに実は多くの医者は心の痛みを感じない。医者はわりとあっさり自由競争バンザイ派に染まっていくからだ。その心象風景を描いたのがこの増田なのである。
覚えておいてほしいのはみんなからみてあまりにも非効率的なこの医療制度が、WHOが評価する世界でもっともすぐれた医療制度ということだ。しかしながらどういうわけだか中で働く人にも、受診する側も不満タラタラなのがこの制度なのである。
市場経済が上手く機能するには色々と条件があるんだけど、医療のように患者と医師の間で知識に大きな非対称性のある分野、あるいは健康のように不可逆性の高いものに関する分野、または小分けにできない（手術を細切れにして依頼する医師を選べないとか）で一山いくらでの取引となる分野、などは市場が上手く機能しないということがよく示されてきた分野となる。つまり、国民皆保険制度のような介入がないと社会的に厚生が悪化する分野でもあるということである。国民皆保険制度は健康のように不可逆性が高くかつ一山で取引するものに対して医師の独占力による価格釣り上げを防ぐといったことに加えて、単にお金だけの話ではなく、標準診療というものを作ることで専門知識の無い患者がそれ故の損害を受けることを防ぐ役割も担っている。そして、市場経済が上手く機能しない分野では価格を含めて政府が決めるというのはよくあることだ。電力しかり交通しかり。貸し金の金利だってそうだ。逆に、政府が何にも介入しなければそれがフェアだろう、誰からも文句を言われる筋合いのない自然な価格だ、とはならない。
そもそも、医師の数が医学部の定員という政策によって規制されているのだから、医療価格をどのように弄ったところで医師と患者の間での富の分け方が変わるだけで、医療による社会的な負担というものは大きくは変わってこない。つい、医療費という金額ベースで考えてしまいがちだが、経済全体での話のような場合は金は単なる潤滑油に過ぎず、人や物といった実物がどう配分されるかで見ないとならない。すると、国民皆保険制度の廃止によって医学部が定員割れするくらい医師という職業の魅力が損なわれるのでもないのであれば、限りある労働力のうち医師にとられる数は変わらない。つまり、医療による負担がこれから増えていくということの解決には殆ど繋がらない。たとえば医療費を節約して子育て支援に回そうといったことは実質的にほぼ不可能なのである。子育に従事する労働力が湧いてくるわけでもないのだから。
なのでポジティブな効果は乏しく問題点は多い、国民皆保険制度の廃止なんてなされることはないだろうし、薬価は今後少しは上がるかも知れないが診療報酬は下げられていく形での対応がなされるだろうね。それこそ玉木の言うように医師会は大反発するだろうけど、所詮は規制される側。政治力でいつまでもどうこうなるものでもない。
といっても病院の外の話メイン。
めちゃめちゃ厳しいしお金も人もかかり過ぎて対応しきれないってところだと思う。
この辺り、海外はどこまでやってるのか厚労省や関係各所わかってるんだろうか。
書き方は悪いけど匙加減ってのがあるだろう。
日本の製造業がやってきたボトムアップと真逆になるところも向かい風。
それを薬の価格に反映させることはできない。
新薬が出ても売れれば高すぎると大幅値下げを強要されるのはハーボニーなどで実証済み。
皆保険制度を取り入れているから医療費が嵩んでいくのは明白なのに、
病院の診療報酬を上げたり、仲介する卸業者を生かしたりで薬価はさらに叩かれる。
不採算になった薬を止めようとしても厚労省はひどく反発してなかなか止められない。
海外と違って薬価改定などがあって新薬を作り続けないといけない、
病院も診療報酬の低さ、高い人件費、求められる機材の高騰もあって補助金頼りの経営を余儀なくされてる。
卸業者は補助金頼りの病院から薬価よりも大幅に低い売値を要求されて厳しい。
薬価は患者が買う時の値段だから、医薬品会社→卸業者→病院や薬局と売られる時には薬価よりも低い値段になることは明らかだよね？
でも医薬品会社→卸業者よりも卸業者→病院や薬局の方が安い値段をつけざるを得ない状況もあるそうで、
卸業者の収入源は医薬品会社の代わりに広報しましただの、医薬品会社と相談した時の相談料だのになっているようだ。
(この辺間違ってたらごめんなさい)
こんな感じで、割とどこも厳しい。
現状のままだと将来は確実に詰んでると思う。
こんな美味しくない市場に海外メーカーは薬を売ってくれなくなる。
欧州・米国とならんで日本は独自で臨床試験を要求してるから、海外からしたら無駄にコストがかかるのも厳しいところだろう。
