  |
はてなキーワード: デキサメタゾンとは
倉持仁医師、コロナウイルス自宅療養者にイベルメクチン＋抗生剤（フロモックス）＋軽症者を悪化させる恐れのあるステロイドを処方？
どちらの判断が正しいかわからないので、私に理解できる範囲で調べたのが以下。
「倉持医師が自宅療養のCOVID-19感染者にデカドロンという薬剤を処方した」を事実とする。
ツイッター上の消去された自称患者のツイートであるため、信頼度がそこまで高いわけではないが、おそらく事実であろうという判断が可能と思われる。
まずツイート上では「デカドロン（ステロイド）」とあるため、処方の書き間違いは考えにくいし「自宅療養の人に積極的に処方してあげて欲しい」といっていることから自宅療養の患者であろうと推測できる。
自宅待機で呼吸苦あり、酸素も測定器もない。検査も診察も受けられないのに自宅待機者に医者なら〇〇出しちゃいけないとか、私ならこの薬は使いませんとか、意味不明。実際の患者さん見ての話前提。投薬とは医師患者さんで同意して行うもので、ガイドラインしか知らない人は自分だけそうしてれば良い。
という反応をしているため、自身の処方であると解釈されても仕方ないであろう。
まず、デカドロンとはデキサメタゾンというステロイドホルモンの一種を錠剤にした製品名である。
https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00062800.pdf
というわけで有効な抗菌剤の存在しない感染症であるCOVID-19に対して、やむを得ないと判断される場合でなければ処方してはいけないのがデカドロンとなる。なぜなら、感染症をかえって悪化させるおそれがあるためというはっきりした理由があるわけで。
一般論としてのデカドロンの説明としては以上になるが、コロナ治療の場という場では話が変わるかもしれないというわけで、次。
なぜデカドロンが処方されていたかと言えば、コロナ治療薬としての認証を受けているからと思われる。
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO61798210R20C20A7MM8000/
ということで、この異常事態では特殊な処方のされ方もされているかもしれないということで厚労省が出している「新型コロナウイルス感染症診療の手引き[第２.2 版]」を見ることにする。
https://www.mhlw.go.jp/content/000650160.pdf
英国での RECOVERY 試験の結果，デキサメタゾンが COVID-19 の重症例の死亡を減少させたとの報告がなされた．……主要評価項目である治療開始 28 日後の死亡率はデキサメタゾン治療群 vs.標準治療群において全体で 21.6% vs. 24.6%（年齢調整リスク比：0.83 [95％ CI 0.74-0.92], p<0.001）とデキサメタゾンによる致死率低下を認めた．さらに呼吸サポート別では人工呼吸器装着患者の致死率は 29.0% vs. 40.7%（リスク比：0.65, [95％ CI 0.51-0.82], p<0.001），酸素投与のみの患者の致死率は 21.5% vs. 25.0%（リスク比：0.80,[95％ CI 0.70-0.92], p=0.002）とデキサメタゾンによる死亡率低下を認めたが，酸素投与の必要のない患者の致死率は 17.0% vs. 13.2%（リスク比： 1.22, [95％ CI：0.931.61],p=0.14）とデキサメタゾンの効果を認めなかった．
（RECOVERY Collaborative Group, Effect of Dexamethasone in Hospitalized Patients withCOVID-19: Preliminary Report, 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.22.20137273）この試験を受けて，米国 NIH は治療ガイドラインを 2020 年 6 月 25 日に改訂し，人工呼吸，または酸素投与を要する COVID-19 患者にデキサメタゾンの使用を推奨している．
（NIH COVID-19 Treatment Guidelines https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov)
なお， MERS-Co-V やインフルエンザにおいては，ステロイド投与によりウイルスの排除が遅延し，致死率も高かったとの報告がある．デキサメタゾン以外のステロイド薬の評価は確立していない．
デキサメタゾンの投与で効果が認められたのは、人工呼吸又は酸素投与を要する場合であり、そうでない対象には効果が認められていない（それどころか投与した方が死亡率が高い）。
他のウィルス感染症の場合にはステロイド投与で致死率が高まるという報告も書かれており、原則使用不可の説明書を裏付けているものだろう。
デキサメタゾンが効く理由として、日本感染症学会の「COVID-19 に対する薬物治療の考え方 第 7 版（2021年2月1日）」では
https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_drug_210201.pdf
機序：重症COVID-19患者は、肺障害および多臓器不全をもたらす全身性炎症反応を発現する。コルチコステロイドの抗炎症作用によって、これらの有害な炎症反応を予防または抑制する可能性が示唆されている。
としている。免疫作用として炎症が起こるが、免疫が作用しすぎて炎症が有害になっているため炎症を抑えるためにデキサメタゾンが処方される。
そうすると免疫が暴走していない状態でデキサメタゾンを処方するのは問題ということだろう（免疫が普通に頑張ってくれないとウィルスを排除してくれない）。
他のデキサメタゾンが必要な疾患のためにCOVID-19と並行して治療を行う可能性とかも考えられるのかもしれない（それにしたって、COVID-19が治った後でもいい話でそんなに急いで取り掛からなくてはならないかと思わなくもないけども）。
後は、有害な炎症反応が起こっているが病床が足りないために入院できないで自宅療養をせざるを得ない状態もあるかもしれない（それならそうと説明すればよい気もするが）。
もっと専門的見地から見てやむを得ない事情があるかもしれないので、デカドロンの処方が全くおかしいとは私の調べた範囲では言い切れないが、危険を伴う処方であることも事実ではあろう。
基礎中の基礎の資料しか舐めていない私の理解は全く足りていないだろうが（倉持氏が苦言を呈したようにガイドライン等しか読んでいない）、何も知らない一般人が調べただけでは倉持医師を批判する側の言い分を肯定する資料が見つかったといえるだろう。
これ以上は私の手に余るので終わらせるが、それが本当に効くのならば一医師の経験と勘で終わらせてほしくはないので、ほかの医師でも診断可能なような客観的な基準を示して世界の役に立ってほしいなぁと愚考する次第である。
毎日の感染者数報告がもはやエンタメと化しつつある東京の医療従事者だよ。
西の方の知事がテレビインタビューで「違う立場で生活している人もいる」って言ったらしくて泣けてきてしまった。
確かに言う通りだと思うよ。
自分ら医療従事者には、明日の生活がかかっている経営者たちの気持ちなんざ分からんだろうさ。
ボーナスカットだの何だのと騒ぎになってるけど、ありがたいことに自分の病院はそこまで給料減ってないし、そもそも自分は今までボーナスもらってたことなかったし、なんだかんだ言って明日の生活に困るような給料じゃない。
明日食べるものに気を遣わなくていい生活だからね。経営難にあえいでいる人たちの気持ちなんてわかってないんだろう。
「コロナで死んでもいいから経営を続ける」って思って生きてる人たちの気持ちなんて、自分みたいな人間にはわからないんだろう。
たとえ、外来で出会うのが「20人で飲み会したんですけど俺コロナですか！？」って喚く若者だろうと。
今にも人工呼吸器をつけそうな呼吸状態の患者家族に、「もうすぐ家族の結婚式なのでどうにかしてください！」って泣かれようと。
タバコの吸いすぎで肺ボロボロで、人工呼吸器つけようものなら肺が破裂してどうしようもなくなるだろう患者を前に、「うちの家族にもしものことがあったら訴えますよ！」って言われようと。
COVID-19において、医療従事者にできることなんて、そんなにたくさんはない。
デキサメタゾンだの、レムデシビルだのファビピラビルだの、トシリズマブだの、あれこれ報道されるけど、あれこれ投与してみるけど、こっちにできるのは「これ以上悪くならないでくれよ」って祈ることだけだ（体感としてデキサメタゾンはよく効くけど）。
経済団体が何を言おうと、政治家が何を言おうと、逆に医療従事者が何を言おうと、結局現場では運ばれてきた患者に数少ない選択肢を打ち込んで、あとはただひたすら見守るだけだ。
患者数がどうなろうと、重症者数がどうなろうと、医療従事者のやること、いや、できることは何も変わらない。できることを増やしようがない。
感染者数が急増してきてて、COVID-19はだいたい発症から6〜10日くらいで重症化するんで、多分来週か再来週くらいには重症者数が急増するんだろう。
これ以上感染者が増えて、重症者も増えて、第1波の頃のイタリアみたいに人工呼吸器が足りなくなったらどうなるんだろう。
病床が足りないなら五類感染症にしろとか、病床余ってるんだからもっと稼働させろとか、まだまだ医師の数はたくさんいるはずだとか、畑違いの人々どころか同じく医療従事者の方からも気が狂ったような論説が飛び交ってるけど、正直正気とは思えない。
五類感染症にしたら重症者が減るのか？減らんだろ。感染者を増やせば増やすだけ重症者は増えるぜ。
病床数を増やしたら解決するのか？ぶっちゃけ問題になるのは重症者なんだから、重症対応ができなかったら増やしたところで何の解決にもならない。ついでにCOVID-19対応の病床数を増やすっていうのは、その分その他の病床が減らされるってことだから、今まで入院できていたような病気が全部後回しになっても文句言わないでくれよな。手術が後回しになっても文句言わないでくれよな。
現場に医師を増やしたら解決するのか？重症管理舐めてんじゃねえぞ、その道の専門家が必要な領域だよ。門外漢を連れてきたところで邪魔なだけだ。
外来にきた発熱患者の鼻をPCR検査キットで抉りながら、入院患者の家族に「万が一の覚悟はしてくださいね」って言いながら、酸素を必死に吸ってる患者にかける言葉を探しながら、人工呼吸器につながって鎮静剤で眠っている患者をひっくり返しながら（腹臥位療法という）、とりあえず目の前にきたCOVID-19と戦ってきた。
一向に飲み会を自粛しない人々を見ながら、日に日に増えていく感染者数を見ながら、死ぬほど腰が重い行政を見ながら、「経済の問題がある」「明日の生活がままならない人たちがいる」「生活に困窮していない自分には何も言えない」と思って、とにかく患者の全身管理に努めてきた。
でも、「違う立場の人」からすれば、あの知事みたいな発言で終わってしまうんだなと思った。
自分は、「患者に寄り添えるような医療者になれ」って言われて育てられてきた。
そうあるべきだと思ってきた。
https://twitter.com/AGSTEGKaQKw0iMk/status/1346087363252895744
上記の医療従事者の方の連続ツイートを、おもにド素人の自分用として雑に翻訳しました。多分研究者の方だけがわかればいいような感じの単語のところはそのままにしています。
自分が大体意味わかればいい精神なので元ツイートと比較して記述に誤りがあるかもしれません。医療従事者の方が見たらひどすぎてお茶を噴くレベルだと思いますがあまりにやばい間違いのところは直しますのでご指摘ください。
投与の記述があるDex、FAV、RDVの3つの薬と思われるものがググっても全然出てこないので、それぞれ新コロ治療薬として名乗りの上がっていたデキサメタゾン、ファビピラピル（アビガン）、レムデシビルをツイート元の方が略語にしたものだろうとアタリをつけて訳しています。
↓↓↓↓↓↓以下翻訳↓↓↓↓↓↓
Case seriesを出す前に東京が大騒ぎなので、ここにout lineを書いておく。報告が幸運にもどこかに載せられたら消す。札幌の某病院の成績である。一応全国有数のCOVID診療実績のはず。内容は全く一般向けではない。
10月31日までで290例あまり。これは全例治療終了。危険因子については従来言われている通り、高齢が一番悪い、慢性閉塞性肺疾患（COPD)・糖尿・高血圧は悪い、重症度ごとに平均肥満度（BMI）を計算するときれいに並ぶ（※注：おそらく肥満度が高いほど重症度/死亡率も高い）。特徴は男女比が1:1だったこと。これは地方では施設感染の比重が高く、そこの入居者の男女比が（※注：女性に多く）偏っているから。
6/18よりステロイド薬投与が基本治療化。それまでは挿管後の使用のみだった。またこの時期以後挿管管理に見切りをつけ挿管をしない方向に移行。その前後で比較すると全年齢で見ても、高齢者に絞って見ても死亡率は著しく低下。
ここまでが第一報。完成した部分。以下は第二報の予定部分。
その後患者数の著しい増加があり、12月31日までで570例あまりに増加。進行中症例も一部含む解析。挿管例の死亡21/58、非挿管酸素10L以上使用例（リザーバorNPPV（※注：非挿管人工呼吸器））での死亡19/57。基本的な患者のADL（自立度?）は当然非挿管の方が悪い。
10月末より感染症病棟が内科全体の当番制となり治療が多様化。また施設現地や療養病院での介入などもあり中等症I（※注：酸素飽和度93％〜96％未満、息切れ・肺炎の所見）の症例にステロイド投与例が出現、こうした症例の成績が不良。結論としては中等症でのデキサメタゾン（ステロイド薬）投与は有害な可能性。
現地での投与開始も多いためcohort（注：臨床研究対象みたいな感じ）になっていないが、少なくとも当院収容例では中等症Iでのデキサメタゾン開始例は死亡例が有意に増加。投与しても40%が中等症II（※注：酸素飽和度93％以下、呼吸不全が見られる）に移行。重症化阻止効果もなし。recovery trialの結論を
ファビピラピル（アビガン）投与例とレムデシビル投与例の成績には全く差なし。興味深いのは中等症II例においてアビガン+デキサメタゾンとデキサメタゾン単独では、アビガン+デキサメタゾンの方が死亡率が半分。アビガンを服用できるだけ状態がましというバイアスの可能性はあり。レムデシビルはほぼ全例デキサメタゾンが投与されていたのでこの比較は不能。
高齢施設例中心に発症後18日より前にステロイドを中止した場合中止後3日以内に発熱・酸素化低下が急速に出現し死亡する例が多数。こうした例においてはCOVID単独の悪化、細菌感染併発、副腎不全などが死因として考えられた。
結論として挿管管理の意義は低い、多臓器不全例以外は原則不要。高齢施設例におけるステロイド早期投与の意義は低い可能性が高い。呼吸不全移行後のステロイド投与は若年例では有効、高齢施設例ではステロイド中止方法の工夫をしないと効果は低い可能性あり。
NCGM（国立国際医療研究センター）と比較すると死亡率が3倍ぐらいある。思い当たるところはあるが、基礎患者データはどこかにあるだろうか。case seriesでは大した業績にもならないから後回しなのかな。英語苦手でさぼっていた私が言うことではないが。
文中の重症度分類は中国のもの。cohort作成開始時の重症度をそのまま使用、現在の日本の分類ではmoderate=中等症I、severe=中等症IIにほぼ相当。
大切なことを書くのを忘れていた。11か月間COVID診療を続けているが感染症病棟関連の院内感染の発生はない。
↑↑↑↑↑↑↑以上翻訳↑↑↑↑↑↑↑
全国のECMO/人工呼吸器装着者数（※ECMO装着者は全員人工呼吸器を使用している。人工呼吸器使用中の重症者のみECMO装着に至る）
第一波ピーク時 ECMO装着者数 62名（4月27日） 人工呼吸器装着者数315名（4月26日） ECMO装着者数/人工呼吸器装着者数＝ 0.197
第三波最大数 ECMO装着者数 46名（12月16日、17日同数） 人工呼吸器装着者数416名（12月14日） ECMO装着者数/人工呼吸器装着者数＝ 0.111
全国だけでなく、北海道・東京も 人工呼吸器装着者数は第一波を上回っているが、ECMO装着者数は第一波に及ばない。（人工呼吸器装着数に対するECMO装着者＝超重症者の割合が低下している）
＜トランプが投与された「デキサメタゾン」には精神作用があり、何でもできる気になる。執務に戻ったら戦争を始めかねない、と経験者は語る＞
新型コロナウイルスに感染し、ドナルド・トランプ米大統領に投与されたのと同じステロイド薬「デキサメタゾン」を投与されたことがあるスタンフォード大学の教授が、トランプの精神は薬のせいでまともではなくなっており、とても執務に戻れる状態ではないと警告している。
「私がデキサメタゾンを処方されていた時には猫の面倒さえ見られなかった。トランプも大統領の職務に復帰するなど許されるべきではない。下手をすれば戦争を始めかねない。トランプは正常ではない」と、スタンフォードで法律と社会学を教えるミシェル・ダウバーは日曜の午後のツイートに書いた。
私「唾を飛ばさないようにするって考え自体はいいと思うけど、インフルエンザが流行ってるときにマスクしてなかったじゃん。急にどうした？」
コ「インフルエンザはワクチンも治療薬もあるから。全然違うから。」
私「全然違うね。インフルエンザの方が致死率高いし、子供の方が重症化するし、脳に後遺障害が残ることもあるもんね。」
コ「で、でも…コロナはまだ未知のウイルスだから…日本は抑え込めてて致死率低くなってるだけで…」
私「抑え込みなんかで致死率が変わるかよ。インフルエンザより怖くない病気なんだよ。そこは認めろ。」
コ「でも世界中でロックダウンとかして、抑え込もうとしてる病気なんだよ！？」
コ「今もそうだよ。」
私「なんで2月で情報止まってんの？毎日新しい情報出てんだろ？入れてけよ。流行り出した時は、味覚異常が出ることとか、持病がある人だけ重症化することとか、子供は症状がほとんど出ないこととか、知らなかっただろ？でも今は知ってんだろ？」
私「それは従来のコロナウイルスも同じ。風邪って種類が多すぎて、ひとつひとつがどんなものなのかなんてわからないんだよ。わからないまま生きてる。わからないから、重症化・死亡リスクを低くするために、免疫力を高めたり、普段から健康に過ごすことが大事なんだよ。」
私「逆だ。家に引きこもってたら身体が弱る。学校や体育の授業が何のためにあるか知ってるでしょ？外で身体を動かしたり、みんなで笑ったり、趣味に没頭したり、美味しいご飯を食べたり。そういういつもの生活が免疫力を高めるんだよ。」
私「そうなのよ。わかっていただけてよかった。」
コ「でもマスクはいるでしょ。マスクさえすれば旅行も行き放題！ライブもイベントもセクキャバもオールオッケー！」
私「マスクなんて雑菌まみれだし要らんと思うけど…まあ今日のところはそれでいいや…。」
前回は平行線からの敗北逃亡をしてしまったので、無理矢理感はあるけど勝利に持っていってみました。無理がありますね。『洗脳完了思考停止マン』を説得するのって難しいですね。
「新型コロナウイルス治療薬は既に2つある。名をレムデシビル、デキサメタゾンという。」ということだけでも覚えて帰ってもらえたら幸いです。
