2015-12-11

http://anond.hatelabo.jp/20151210164641

NATROMと言います。それなりの規模の病院勤務医です。臨床医20年ぐらいやっています。多くの医師と働く機会がありましたが、その中でも臨床医としてもっとも優れていると私が思っている先生は、現在、病床がない診療所の院長をしています。仮に山田先生しましょう。

大学病院総合病院にも優れた先生尊敬できる先生はたくさんいます特定の専門分野に限れば、おそらく日本でも有数の医学者と言えるような。でも、臨床の場で、診断がついていない患者さんがかかるプライマリケア現場では、優れているとは言い難いのです。

たとえば、胃がん診療に力を入れ、そこら中から胃がん患者さんが紹介されてくる、胃がん治療では日本で一番というような医師がいたとしましょう。その医師は、「胃のあたりがなんとなく不快」と訴える患者さんに対して、必ずしも正しい診療ができるでしょうか?

上部消化管内視鏡検査をして患者さんが胃がんでなかったら、熱意や興味が乏しくなるというか、診療に力が入らなくなるのではないでしょうか。というかそもそも、その患者さんに上部消化管内視鏡が本当に必要なのかどうか、「胃がん名医」は正しく判断できましょうか。「とにかく胃がんかどうか知りたい」「胃がんを見落としたくない」ことを優先して、過剰な検査をする傾向はないでしょうか。

プライマリケア現場で、上腹部不快感患者さんに対して、上部消化管内視鏡検査を行うべきかどうかというのは、実はかなり難しいのです。「最近体重が減ってきている。最近便が黒い。そういや親父は胃がんだった」という60歳男性で、眼瞼結膜に貧血が認められたら、これはもう絶対的に上部消化管内視鏡検査適応です。

それでは、「食欲はある。1年前にも同じような症状で胃カメラをしたけど胃炎と言われた。そのときはなんか薬を飲んだらよくなった」という30歳の男性ならどうでしょう。私だったら、胃がんの可能性は否定できないもののきわめて低いとご説明し、患者さんが強く希望しなければ検査しません。実際は、この両極端の間の患者さんがいくらでもやってきます

プライマリケア現場では上腹部不快感に限らずありとあらゆる症状の患者さんが来ますので、ありとあらゆる病気の可能性を考えなければなりません。しかしそれは、ありとあらゆる検査をしなければならないということではなく、病気の可能性・重篤度と検査の侵襲性・コストを天秤にかけて、検査必要性評価しなければなりません。

検査をする決断よりも、検査をしない決断のほうが難しいのです。最初言及した山田先生は、きちんと根拠を持って、検査しないという決断をしておられました。大学病院ではこうした臨床方針はあまり教えてもらえませんでした(今では違うと思いますが)。見落としがないよう、広く検査を行うことが許容されていました。「なぜこの検査をしない」と怒られることはありましたが、「なぜこの検査をした」と怒られることはあまりありませんでした。

私もプライマリケア外来に出ています山田先生目標として診療をしていますが、いつでも検査ができるという環境の中にいるせいか、おそらくは検査過剰となっています。正直、見落としが怖いのです。正しい診療を行っても、一定割合で誤診は生じます。それを咎めると、責任回避のために患者さんの利益にならない過剰な検査が行われるようになります。というか、今現在、そうなっています

ときに、山田先生から患者さんを紹介されることがあります入院依頼であったり、検査依頼であったりします。山田先生にも誤診はありますCTMRIもない、採血結果も即日出ない環境診療しているから当然です。誤診があるといっても、私の知る限りでは、山田先生が致命的な誤診をしたことは一度もありません。結果的山田先生見立てが間違っていたとして、それは私のほうが腕がいいからではなく、検査をしたからです。そしてその検査必要だと判断して紹介してきたのは、山田先生です。

山田先生はとびぬけて優秀な事例であり、一般化はできません。とんでもなくヤブな開業医もいます。ただ、それを言ったら、総合病院にもとんでもなくヤブな勤務医もいます。平均するならば、プライマリケアに限れば、開業医のほうが勤務医よりもレベルが高いと思います。私も含めて、多くの医師山田先生レベル診療ができるようになるのが理想です。不十分ではありますが、いろいろな努力もなされています医療の不確実性や、総合病院診療所役割分担について、ご理解のほど、よろしくお願いします。

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      金払う側からすりゃおかしいけど、総合病院は診療所で用が足りるひとを排除する目的でやってるんだとおもうが。 ワシも直近の病院が大病院の日赤なんで、いちいち風薬もらうために...

      • http://anond.hatelabo.jp/20151210165646

        お主のいう総合病院の都合は分かる。 結果的に風邪だったりすれば開業医でもOKなんだが、実はインフルエンザやデング熱だったり、もしくは他のもっとヤバイ病気だったとしても、...

        • http://anond.hatelabo.jp/20151210173940

          お主の言う通り。 前に風邪っぽい症状で内科に行ったが、簡単な触診、診察数分で終わった。 何かわかるのだろうか……。

          • http://anond.hatelabo.jp/20151210175040

            そりゃ医者になれば風邪には決定的な治療薬や治療法がなく、たくさん栄養取って普段よりも長く休息とるしか治療法がないっての知ってんだから、おざなりにもなるよね。

            • http://anond.hatelabo.jp/20151210175320

              そう。せやから、最近もう風邪っぽい症状では医者に行かない。 ただ、「本当に風邪なのか?」と思うわけよ。 風邪かどうかが知りたいが、風邪前提の対処しかしてもらえていないと感...

              • http://anond.hatelabo.jp/20151210175849

                念のため言っておくが、風邪とは症状のことを指すだけであって、疾病名ではないからな。。 「本当に風邪なのか?」という疑いを持つということは、 頭が痛いときに「本当に頭痛なの...

                • http://anond.hatelabo.jp/20151210180753

                  そりゃそうなんだが、とはいえ医者が「風邪という症状の先にある何か」を知ろうとしていない事を、お主の先人は「本当に風邪なのか?」と疑っているということだろう。 自分ならと...

                • http://anond.hatelabo.jp/20151210180753

                  患者ほど医者は見てないからね。 絶対的な温度差があるよ。 20年も前の話になるけど 俺の場合は喘息は小児科行って治らなくて、10年くらい戦ったけど 自分でネットで調べて、必要な...

            • http://anond.hatelabo.jp/20151210175320

              香辛料入り過ぎのカレーって、ココイチでもいいの?

          • http://anond.hatelabo.jp/20151210175040

            リンパの腫れや、気管支の炎症の有無を主に診て すぐには死にそうにないなってことが分かるのだよ。

          • http://anond.hatelabo.jp/20151210175040

            何かわかるのだろうか……。 わからんだろうな。 パソコンの調子が悪くなったからと言って、イベントビューアや前後の行いを確認せず「とりあえず再起動して様子を見ましょう」的な...

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      患者からしてみりゃおかしいけど、昔は同じ理由で病院に患者が殺到して、3時間待ちの3分医療になって、結局お主の言う、病院レベルですら適当な診断になってたんだよ。 だから、...

    • http://anond.hatelabo.jp/20151210164641

      血尿で行ったら健康診断で見てもらってねって言われてワロタ やっぱ総合病院がいいわ

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      医者もヤブばかりだからな。 栄養意識したら体調良くなったのに、それを話すと逆ギレして機嫌悪くなるやつとか。 外科系はまだしも内科系はまず疑ったほうが良い。

    • http://anond.hatelabo.jp/20151210164641

      大病院も専属の医師いるけど開業の専門医がローテーションだったりするよ 基本的には医者って麻酔医産婦人科以外同じなのでどこで見てもらってもヤブならヤブ 大病院の意味は設備の...

    • http://anond.hatelabo.jp/20151210164641

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    • http://anond.hatelabo.jp/20151210164641

      いきなり総合病院に行っても誤診される可能性はある。 単にこのケースでは、開業医がヤブ医者だったってことじゃないの。

    • http://anond.hatelabo.jp/20151210164641

      流れはそれでいいんだよ。 ただ、総合病院も同じだよ。 五分診察なんて当たり前だし。 検査なんて金が取れるからやってるだけ。

    • http://anond.hatelabo.jp/20151210164641

      ブコメもトラバも、元増田をたしなめつつ総合病院の医者の方が腕が良かった前提のコメが多くてビビる 何菌が原因でも症状が軽いうちは風邪の範疇に含まれるし、その時点でいきなり...

      • http://anond.hatelabo.jp/20151211105741

        後医は名医、ってやつか 以前のはてなは医師ブロガーが目立っててこういうのを解説してたもんだけど 最近は全然出て来なくなっちゃったね

    • http://anond.hatelabo.jp/20151210164641

      この増田、新ビジネスの提案は上司を通さず社長に直接言ったほうがいいとか思ってそう

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